十五　月经啊月经，有时真让人看不懂

毛主席说过“妇女能顶半边天”，作为一位医务人员，特别是在急诊科工作的医务人员，同样也要牢记毛主席的教导，要特别关心女性患者，她们也是急诊科的“半边天”。如果不好好关心女性，你就有可能随时犯错误，就会发生误断或漏诊，严重时甚至危及患者的生命，血的教训经常会发生，应引起注意！

女性患者来医院看病，作为医务人员要掌握女性特点，要熟知妇产科疾病的内科表现，比如有没有怀孕；某些妇产科疾病与内科疾病哪些有区别，如怀孕了，要注意不同妊娠时期的特点，哪些药物可用，哪些检查不可做等，产妇还要注意有没有哺乳，药物会对哺乳儿童有哪些影响，都需要高度重视。作为一名急诊科医生，不但要学好妇产科，还要学好儿科，这是必需的，但对女性患者来说，最让医生心烦的、看不懂的还是月经。

作为有一定工作经历的急诊科医生，我想都会有同样的感觉。以下就是一个典型的例子。某女，43岁，星期天上午在过马路时，感到头晕，站立不稳，由一起过马路的朋友送到急诊科。仔细问了病人的月经史，末次月经刚结束10天，月经的量好像比平时少了一点，其他没有异常。来院检查神志清，脸色稍苍白，血压100/50mmHg，心肺听诊及腹部体检无明显异常发现，因为病人面色较苍白，为了除外有没有消化道出血做了肛门指检，结果没有发现出血，神经系统检查除巴氏征阳性外（一种检查有无脑损伤的方法，巴氏征阳性提示有脑损伤），余无异常发现，神经内科医师会诊认为头晕、巴氏征阳性，就应该由神经内科接管，收入神经内科病房，晚上神经内科医师接班后，发现血压偏低、腹胀，结果发现腹腔内有出血，请外科急会诊，急行剖腹探查手术，结果是宫外孕惹的祸。在前文中，我们曾谈到有腹痛、腹泻来院的，开始考虑为肠炎，结果造成悲剧的发生；也有以右下腹痛来院，开始诊断为急性阑尾炎；甚至开始表现为肩部疼痛的，差点诊断为癔症。开始谁也没想到恰是危险的宫外孕，换句话说，来一个头晕、腹泻、腹痛或肩部疼痛的病人你会想到是宫外孕吗？这些患者月经史好像都没有什么明显异常，对这些所谓月经“正常”女性，你会想到是非常危险的宫外孕吗？至于没有结婚或老公住院3个月等，为了所谓的隐私或所谓的“道德”，不肯承认有性生活史的，月经史更可能是随意捏造，结果误导医生，造成误诊漏诊，类似病例留下惨痛的教训还不够多吗？

为什么月经会让医生看不懂？为什么会让医生“烦”？怎么做才能够防范类似危险的发生，用什么样的思维方式才能够识别是月经还是其他疾病引起的阴道出血，我们还得从月经说起。大家都知道，月经又称为月事、月水、月信、例假、见红等，正常育龄女性每个月来1次月经，从本次月经来潮开始到下次月经来潮第1天，称为1个月经周期，它是指有规律的、周期性的子宫出血。严格说来，伴随着这种出血，卵巢内应有卵泡成熟、排卵和黄体形成，子宫内膜有从增生到分泌的变化。没有受孕的子宫如果没有内分泌异常等异常情况，每月会来一次月经。

不要小看小小的子宫，它有很多的功能，如生育、内分泌等，每个子宫都曾（会）住一个孩子，孩子在这个温暖房子里幸福的成长，受精卵在子宫内由单细胞不断分裂最后变成一个可爱的宝宝，真是因为有了它，母爱才变得伟大，世界变得美好。但在平时子宫与外界交流的唯一方式，就是月经，月经的早迟、量的多少、颜色的变化等，医生就只能通过月经的变化来推测子宫是否正常，是否有妇产科疾病；月经表面上看就是从阴道里流出红红的血，绝大多数生育期妇女每当阴道里流出红红的血，就会认为是月经，但要知道阴道中流出红红的血不一定就是月经，或者说，病人告诉你是月经，医务人员有没有想过这只是阴道里流出的血，不一定是月经呢。为了加深对这个问题的认识，给大家讲一个我自己在大学学妇产科时的一个真实的往事。那是1981年的冬天，经过一个学期的妇产科的教学和见习，迎来了期末考试，还记得那天我考试比较顺利，我们全年级有217名同学，我是前几名（好像是第三名）完成考试的，当我把考卷交到妇产科教授林凤姑老师的手里时，她微笑着对我点了点头。

“考题难不难？”林老师轻轻地问了我一声。

“还好，应该没有什么大问题。”

“很好”林教授表扬了我一声。

“谢谢”，我回答说。

说完我就向阶梯教室门口走去，准备离开考场，但让我没想到的是，我还没走出教室门口，林教授就把我叫了回来，用严厉的口气，指着我交上去的考卷中一道考题，问我这道题为什么这样回答，原来这是一道填空题，题干是：“阴道大出血有哪些疾病____、____、____、____、____、____。”共有6个空要填上，我的答案是：妇产科就是阴道出血科，所有妇产科疾病都会有原发性或继发性大出血，不知道老师叫我回答哪6个。

“林老师，我没有答错啊，妇产科就是阴道大出血科，老师您说哪种妇产科疾病不会阴道大出血啊？”我看了看，笑着辩解。

“那你也应该答最危险的几种疾病”。

“题干前又没有定语，如果题干前加上条件，例举产前大出血有哪些疾病，我就会填前置胎盘、胎盘早剥等。”我反驳道。

“老师你这6分不能扣我的”“是出题老师不够严谨”我又补上了一句。

最后，林老师想一想，觉得我说得有道理，再也没有说什么。但事后一直在想老师会不会扣了我那6分，几天后得知妇产科期末考试得了98分，老师最后还是把这6分给了我，至今内心还是非常感谢老师的，感谢老师的实事求是的态度。毕业后我曾留校工作，与林老师也曾经一起工作过，每次遇到林老师，她就“批评”我，说我最坏，考试时找老师差错，到现在还感到挺不好意思的。更没想到的是大学毕业后30年，回母校加参加同学会，又见到了林老师，她身体仍非常健康，又往事重提，一次小小的考试，能让老师记了我一辈子，是不是足矣？

宫外孕是在急诊室经常遇见的妇产科最危险的疾病之一，不及时处理或误断会付出沉痛的代价，该疾病在没有出现腹腔内大出血前，往往先有阴道出血，也就是阴道里会流出红红的血，往往会误认为是月经。正常情况下卵子受精后能分泌一种激素HCG，后者促使卵巢继续分泌孕激素，使子宫内膜发育成为蜕膜，为受精卵着床做好准备，随着受精卵不断发育，子宫内膜也随之同步发育，后者给新的生命提供了丰富的营养，但当发生宫外孕时，因为受精卵停留在输卵管内，没有再回到子宫内，结果受精卵不能很好发育，结果蜕膜坏死脱落，表现为阴道流出红红的血，而蜕膜脱落坏死往往又发生在距上次正常月经1个月左右，所以当输卵管破裂前，流出的蜕膜被误认是月经，极易出现判断错误，这就是让人又烦又看不懂的“月经”！许多疾病与月经有关，如黄体破裂、滤泡破裂等，这些疾病都有腹痛，也都可能引起腹腔内大出血，与宫外孕有类似的表现，你能明确这些疾病发病前一次是阴道出血是月经吗？如果是月经，可能是滤泡破裂或黄体破裂，如果不是月经，是蜕膜脱落出血，很可能是宫外孕，这些你都注意到了吗？请大家记住，月经就是阴道里流出红红的血，流出红红的血不一定是月经！当女性患者因腹痛来医院时，千万不要忘记，前一次所为正常的“月经”，不一定是真的，需要好好甄别！

女性是半边天，在急科室一定要给予特别的关照！