十一　致命的腹泻（四）

看上去貌似轻轻的腹泻，恰恰随时可能隐藏着“杀机”，我虽已写了三篇关于腹泻隐藏的风险，但总感到还有很多我所不了解的危险，以及需要引起重视的细节，这都需要我们不断学习思考，医学永无止境，但由于自己亲身经历有限，一个人的工作经历和思维必定会有很大的局限性，希望同道多多指点或来提供更多的案例，以便读者可以更多地了解医学常识，也可以给刚刚踏上工作岗位的年轻医师做个参考，以免再走弯路或付出不必要的代价，这是我的初衷。我有个老师叫徐玉兰（不是越剧名人那个徐玉兰），在我毕业时，她教导我，一定要认真对待每个病例，我没有忘记，我也知道做医生最好始终考一百分，虽然我从来没有达到这个目标，但我一直在努力接近。

下面也是一例值得我们临床医生重视的案例，一不小心就可能会造成无法挽回的后果。那是在6～7年前，也是夏天，一位男性患者，寒战、高热、腹痛、腹泻来院，病人有明显的里急后重（用通俗的话解释就是病人肛门有坠胀感，排便频繁，但每次排便量甚少，有大便拉不干净的感觉），一天内大便次数可达30次，排出大便带有黏液脓血，血常规化验白细胞及中性细胞比例都明显增加，大便化验有白细胞及红细胞，我想每一个内科或急诊大夫都会首先考虑急性细菌性痢疾，当班急诊医生立即给予大便培养、抗生菌治疗、补充水电解质及营养支持等处理，考虑到体温较高，症状较重，马上给病人安排了住院。

入院后，为了迅速缓解病人症状，减少病人的中毒症状，医师选用了强有力的抗生素治疗，时间一天天过去，病人腹泻仍然不止，体温越来越高，中毒症状也越来越明显，2天、3天过去了，病人及家属不停地来询问，责问为什么病情一直不见好转，医师总是不断去安慰病人，时间在一天一天过去，病人的症状不但没有一点好转，似乎病情在进一步恶化，家属开始有点抱怨，病人这样的高热不退，脓血便不止，作为医师也非常着急，有点束手无策的感觉，怎么也不好理解，自己总是在想为什么，问题究竟出在哪里。这例病例症状与治疗效果相比太不符合常规了，这么好的抗生素为什么没效果？怎么办？在入院后第4天，考虑了许久，最后给病人开了一张腹部CT，看看能不能找到什么线索，按常规典型的细菌性痢疾做腹部CT似乎有过度服务的嫌疑，但没想到的是这一选择有了重要的发现，发现肠腔有明显扩张，CT报告考虑为溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠，这时病人肠壁已非常薄，随时有穿孔引起腹膜炎的可能，痛苦了多天的答案终于找到，原来是一例暴发性溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠。暴发性溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠在我国非常罕见，且开始表现极像急性细菌性痢疾，真的好危险。

诊断有了很大的突破，治疗策略作了了重大的调整，立即给予大剂量糖皮质激素治疗（而细菌性疾病是禁止用的），病人病情迅速缓解，高热退了，腹痛腹泻症状明显减轻了，虽然病人家属的抱怨一直没有完全消除，但我感到是尽力了，虽然走了点弯路，最后还好没有给病人造成致命的伤害，这次又没有考满分，但总算可以说是合格了吧。随着工作实践不断积累，我越来越深刻理解医学大师张孝骞的名言“每一例病例都是一个研究的课题”“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰”，对小小的腹泻也不该慎、恐和惧吗？我想每一个医务人员随着临床工作的不断积累，也与我一样会更好地理解大师的名言。

思考