十　致命的腹泻（三）

写完前面两篇《致命的腹泻》后，我和大家的心情是一样的，既有对两个逝去生命的惋惜，又有对医学局限性的无奈。是的，看似几颗止泻药就可以解决的小问题，竟然隐藏着那么大的风险。读者您可能会认为我小题大做，拿小概率事件吓唬大家。实际上，在有经验的医生眼里，越是腹泻这样寻常不过的问题，越潜藏着复杂的原因，越有许多想不到的结局。20多年前，我有幸聆听了唐振铎教授（上海瑞金医院终身教授）的会诊，那是位呼吸衰竭的危重患者，唐教授在仔细了解病情时，特意观察了患者的大便，发现患者的大便是墨绿色的，他严肃地告诉我：不要看小小的几次腹泻，大便的颜色告诉我们这位患者抢救几乎没有希望了。他说这是他多年观察的结果，虽然未经文献佐证，但几十年的危重患者抢救经历证实了他这个细微的观察结果。表象里的玄机，既是医学的风险，也是让医学获得职业成就的途径吧。当然，揭开表象，往往需要医生付出很多曲折，个中滋味，医者自知。

今天要跟大家分享的这个病例，表象也是寻常不过的腹泻。也是在一个炎热的夏季，临近傍晚，急诊室来了一位小伙子，自述腹痛，腹泻5～6次，大便稀薄，数量不多，无黏液脓血便。有高热，伴有轻度头痛。自觉特别不舒服，站不住。体检：体温很高，血压偏低，皮肤湿冷，面色苍白。这是典型的中毒体貌。接诊的是一位很有经验的急诊科医生，他迅速判断：这不会是普通的腹泻。然而，不论他怎么反复仔细地询问，也找不到一个明确的原因，得不到一个满意的解释。按照常规，这位医生先给患者做了血常规和大便常规，对症进行输液治疗。尽管当天急诊科非常忙，但疑问一直盘旋在这位医生的脑海中。等到我接班时，他把该患者的情况向我详细交班后，还是不放心，跟着我一同去床边观察。患者的脸色看起来仍然非常差。我们再一次仔细做了体格检查，意外发现了患者的躯干部出现了少许皮肤瘀点。

这一小小的发现引起了我们的高度重视。为什么皮肤会出现小小的出血点？难道是中毒性菌痢？但是，血常规报告患者白细胞很高，可大便常规又没有发现任何异常，这并不符合重症菌痢表现。不是中毒性菌痢，那么，皮肤上的出血点怎么解释？我们决定揪住这个线索，立刻在患者的瘀点或出血点处采了少许血，做了涂片，急送化验室。那天检验科值班的也是一位非常有经验的检验师，看到涂片上外形像肾脏成对的细菌后她感到非常奇怪。为了进一步明确涂片结果，她亲自来到患者床边，重新采集了皮肤瘀点的血做了细菌涂片的标本，回检验科进行染色，在显微镜下反反复复看了许久，最终确定涂片上呈现肾形形态且大多成双成对出现的细菌，是流行性脑脊膜炎细菌（简称流脑）。但令她疑惑的是，流脑一般发生于冬春季，未听说夏季有流脑病例。当她犹豫地把结果报给我时，我似乎预感破案有了希望，立即回到病床旁，再次询问病情。然而，患者坚持表示没有明显的头痛，也没有呕吐，检查了患者颈部没有抵抗，确实没有脑膜炎的典型表现（脑膜炎的典型表现为发热、头痛、呕吐和颈部抵抗）。

眼下，要确诊是否为脑膜炎，最可靠的办法就是做脑脊液检查。说到脑脊液检查，就是要通过脊柱椎体间隙穿刺进入椎管，留取脑脊液进行检验。老百姓对这项检查有很多误解，以为脑脊液就是脊髓，会大大损害健康和智力，所以，这是一项一般老百姓都谈之色变的检查。即使有典型的脑膜炎表现，也很少有人能够接受这项检查。况且，我要说服的这个患者，他只是腹泻，并没有典型的脑膜炎表现。也许是我的真诚感动了患者和家属（这是我在30多年急诊科工作中，每每面临令人纠结的诊疗过程，每每遇到很多不理解甚至激进的医患矛盾时，最后能取得突破的最好的“武器”），在反复沟通一个多小时后，患者和家属最后同意做腰脑脊液检查。

患者侧卧，局部消毒、麻醉后，小心进针、拔出针芯，浑浊的米泔样的脑脊液慢慢流出……谜底终于被揭开：流行性脑脊膜炎。患者被转送至传染病医院，正规治疗后治愈出院。一个腹泻患者，你会想到是流行性脑脊膜炎吗？夏季是流行性乙型脑炎的高发季节，你会想到还有流行性脑脊膜炎的病例吗？一个没有明显脑膜炎症状的患者，你会说服患者和家属进行脑脊液穿刺吗？流行性脑脊膜炎为什么会出现腹泻？这些不值得我们深思吗？

思考