七　暗藏玄机的肩部疼痛

大家一看题目，就可能会想，不就关节炎、肩周炎之类，这难道也有玄机？大家不要小看，肩部疼痛有时暗藏“杀机”，一不小心，有可能会致命！

那是一个初夏的下午。夏天是一个热情洋溢的季节，天空辽阔，阳光强烈，草木繁盛，知了在树上奏鸣着进行曲。但炎炎夏日不仅不会给急诊带来清流，反而会给急诊科带来闷热、急躁、喧嚣和繁杂。就在这样的一个初夏，一位约40岁的女性，在一群朋友的前呼后拥下，冲进本就炎热的急诊室，大叫两肩膀疼痛，神情非常紧张，请医师快来救助。值班医师不敢怠慢，迅速前去，立即询问病史，快速测量了血压、心率等，没有发现异常。按常规检查了病人的双肩，局部无红肿和压痛，上下左右活动正常，也没有发现任何异常。病人诉说的肩部疼痛程度与检查结果完全不符。接诊医生感到非常奇怪，心里一边暗忖会不会是骗局或有心理问题，一边仍旧嘱咐她平躺到检查床上，以便进行进一步全面的排查。患者躺下后不久，又大喊大叫，这歇斯底里的叫喊声弥散到急诊室每一个角落，让在场所有人感到恐慌。没有办法，只能让她坐起，坐起一会儿后说好一点了。因为肩痛有时可能是急性心肌梗死的一种表现，但多在左肩部，还没有见过急性心肌梗死表现为双肩部疼痛的，但为了慎重起见还是做了心电图检查，结果仍是正常。面对检查结果和病人所诉说的极不相称，接诊医师不得不考虑心理问题的可能性，进一步仔细耐心地询问了最近有没有遇到不高兴的事，工作上是不是有不顺心的地方或压力很大，有没有受刺激之类，都被坚决否认。肩部没有一点异常改变，而病人自我感觉又如此强烈，医师感到非常纳闷。

难道真的是癔症或歇斯底里？为了防止误判，就叫笔者来看一下。接诊医师向我详细汇报病史后，在我耳边又轻轻补了一句，这病人会不会是癔症？虽然急诊室几乎每天有癔症的病人，一般总可以找到病前相关精神因素。如果没有相关因素，诊断一定要非常慎重，否则容易造成误诊。我重新详细询问病史，进行了认真全面的体格检查，没有新的发现，从临床表现和体格检查结果分析似乎非常支持癔症，重新再三询问了所有陪同人，既问不出精神刺激史，家庭非常幸福，也没有任何突发事件等，我同样感到非常迷茫。面对女性病人我下意识地问了月经史，患者说月经正常，半月前刚来过，我又追问了一句，月经的量呢？她想了想，量与往常差不多，好像稍微少一点。难道月经少了一点能解释目前这一切吗？即使有妇科疾病难道与肩部疼痛有关吗？真是越想越糊涂，怎么办？既然发现月经可能有点异常，还是叫妇产科会诊吧。

为了解开这个谜，我一直没有选择离开，耐心等待妇产科会诊结果。来会诊的是一位很有经验的副主任医师，会诊后感到妇科好像没有问题，焦点一下就集中在要不要做后穹隆穿刺（用针通过阴道穿刺到子宫后空隙，查明有无血液，是诊断产科引起腹腔内出血有效的方法），如果没有异常，做穿刺会给病人增加不必要的痛苦，反之万一有问题，不做会耽误病情。经过反复讨论，在我的坚持下，经过病人同意，做了后穹隆穿刺。穿刺结果：抽到3ml血液，血太少了点，还是不能说明问题。是穿刺损伤？还是真的有腹腔内出血？诊断结论到底是什么？肩痛、癔症、月经异常还是腹腔内出血？脑海一片紊乱。考虑到有腹腔内出血可能，为了防止意外，为了病人的安全，还是把病人收住入院了。

忙碌而充满挑战的一天就这样结束了。下班后一直苦苦思索，没有找到更好的答案，做梦还在想着肩痛、癔症、月经异常还是腹腔内出血。这是每个医师所必须忍受的煎熬吧？

第二天一大早，顾不得洗漱，一起床就打电话到医院妇产科护士站，询问了病人的情况。值班护士说病人昨晚一直很好，生命体征平稳。想想病人应该不会有大问题了，匆匆吃完早饭就安心去上班了。但到上午9点许，病人的病情出现了急剧恶化，感到头晕胸闷气促，脸色苍白，血压下降，腹腔有移动性浊音，腹腔穿刺有大量出血，紧急手术，原来是宫外孕惹的祸。

到这时才顿悟，想起以前在外文书上看到过，宫外孕破裂出血可引起两肩部疼痛，特征是平卧后加重。庆幸自己前一天因为腹腔内可能出血把她收住入院，庆幸自己的良好习惯——女性的病人必须询问月经史。一种说不出的愉快感稍稍修复了近一天的煎熬痛苦。这是一种只有当医师才能体会到的特殊的美，从医之美就不在身边吗？！

这个暗藏玄机的肩部疼痛的案例给我们带来了什么？再遇到肩部疼痛时，你还会想到宫外孕的可能性吗？你会去问病人的月经吗？你会请妇产科会诊吗？小小的肩痛，有时也是很可怕的。

思考