病例2　行肝移植手术7天，突发四肢抽搐伴意识丧失1天

（一）病史

患者女，19岁，因“行肝移植手术7天，突发四肢抽搐伴意识丧失1天”入院。

入院前7天，患者因“大结节性肝硬化”于我院行肝移植手术。术后立即予以他克莫司（2mg qd）口服抗排斥反应。1天前，患者突感头痛，随即出现四肢抽搐伴意识丧失，伴大小便失禁，无跌倒及外伤，持续约5分钟后停止。抽搐停止后，患者逐渐清醒，但不能回忆发病时情形。此后，患者仍反复出现四肢抽搐及意识丧失，发作方式及持续时间较前相同，发作间期患者意识恢复。发作时测血压140/80mmHg。患者为进一步治疗入神经内科。

既往史：患者4岁时被诊断为“囊肿性纤维化”，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物等过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并生长于重庆，无烟酒不良嗜好，否认冶游史，否认疫水接触史，否认疫区久居史，否认放射性物质及化学毒物接触史。

婚育史：未婚。

家族史：家人体健。否认血友病、糖尿病等家族遗传病史。否认结核、肝炎等家族传染病史。

（二）内科系统体格检查

血压140/80mmHg;脉搏90次/分;体温37℃;呼吸20次/分。

一般状态：患者发育可，无力型。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无出血点，无皮肤苍白。

浅表淋巴结：无肿大。

头部：头颅正常，无外伤。

眼：眼睑正常，巩膜无黄染，无结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。眼底表现正常，视盘边界清。

耳：无外耳道畸形，无耳道溢液，无乳突压痛。

鼻：外形正常，无鼻塞，无鼻中隔偏曲，无鼻分泌物，无鼻窦压痛。

口：唇色红润，无牙龈肿胀，无咽喉部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，颈部无淋巴结肿大，甲状腺无肿大，颈部血管无杂音。

胸部：外形正常，无胸骨压痛，无皮下气肿。

肺脏：视诊：呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，无“三凹征”，无胸腹矛盾运动。

触诊：触觉语颤对称，双肺正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：清音。

听诊：清音，未闻及哮鸣音，肺底未闻及干湿啰音。

心脏：视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动范围2～2.5cm。

触诊：心前区无震颤，无抬举样搏动，心尖搏动正常。

叩诊：心界大致正常。

听诊：心率正常，节律齐，无心包摩擦音，无奔马律或心脏杂音。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音，无水冲脉，双侧足背动脉搏动正常。

腹部：视诊：腹部平坦，伤口敷料干燥，无渗血渗液。无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无肠型。

触诊：腹软，无腹部压痛，无可触及的腹部肿块，无脏器肿大。

叩诊：无移动性浊音，无肝肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

脊柱和四肢：无双手震颤，无脊柱畸形，无关节红肿，无关节压痛，无双下肢水肿。

神经系统：生理反射：肱二头肌反射存在，膝反射存在。

病理反射：未引出。

（三）神经系统专科检查

一般情况：嗜睡，对答基本切题，查体欠合作，推入病区。记忆：近期及远期记忆不合作。计算力：不合作。执行能力：仅能执行简单命令。

脑神经：

Ⅱ：双眼视力、视野查体欠合作;双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射对称;眼底检查正常，无视盘水肿。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼球各方向运动到位，无复视或眼球震颤。

Ⅴ：3个分支感觉均完好，咀嚼肌力量佳。

Ⅶ：微笑时双侧面部对称。

Ⅷ：双侧听力正常。

Ⅸ、Ⅹ：软腭抬举对称，咽反射灵敏。

Ⅺ：双侧胸锁乳突肌和斜方肌力量佳。

Ⅻ：伸舌居中，无舌肌萎缩。

运动系统：肌张力正常，无肌萎缩。无肌肉颤动或肌强直。双上肢肌力及双下肢肌力见表2-1、表2-2。

感觉系统：四肢针刺觉，温度觉，音叉振动觉，位置觉正常。

反射：见表2-3。

共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替运动欠合作。

步态：欠合作。

（四）辅助检查

血常规：正常。尿分析：正常。血液生化：心肌酶谱：正常。肝功：正常。HIV：（-）。梅毒血清反应：（-）。他克莫司血清浓度28.6ng/L（正常范围5～15ng/L）。

脑电图：双侧弥漫性慢波。

头颅CT：双侧顶叶、枕叶及额叶多发低密度影，未见出血。

头颅MRI（图2-1）：FLAIR像呈双侧对称分布于枕叶、顶叶及额叶的异常高信号影，同时累及皮层及皮层下白质（A）。在相同区域DWI呈低信号影（B），ADC呈高信号（C），提示血管源性水肿。

（五）诊断和讨论

诊断：脑后部可逆性脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。

讨论：本例患者是一位青年女性，在使用免疫抑制药物他克莫司后，出现痫性发作及意识状态改变等一系列临床表现，起病急。痫性发作为全身性强直阵挛性发作。神经系统查体提示意识水平障碍，且血压轻度升高。头颅MRI示呈双侧对称分布于枕叶、顶叶及额叶的异常高信号影，同时累及皮层和皮层下白质。在相同区域DWI呈低信号影，ADC呈高信号，提示血管源性水肿。以上磁共振的表现是PRES的典型改变。根据患者的临床表现及头颅MRI表现，临床高度怀疑他克莫司相关性PRES。我们予以停用他克莫司，并予以控制血压及痫性发作等对症处理。停用他克莫司后2天，患者意识障碍逐渐恢复，且未再出现痫性发作，5周后复查头颅MRI提示上述病灶基本完全消失。进一步证实PRES的诊断。

综述：脑后部可逆性脑病综合征

脑后部可逆性脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），也称为可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），是由Hinchey等于1996年首次提出［1］，以其典型的临床症状、影像学表现及一般良好的预后为其主要特征。PRES的病因复杂，其中包括高血压、妊娠子痫、免疫抑制药物的应用（特别是环孢素及他克莫司）等。其典型临床症状为意识状态改变、头痛、呕吐、视觉障碍、痫性发作及局部神经系统缺失症状等。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是诊断PRES最敏感的方法。随着研究的深入，越来越多的文献表明PRES累及部位一般不仅局限于脑后部脑白质，脑灰质以及额叶、颞叶、小脑、脑干、丘脑、基底区同样可能受累。PRES通常是可逆的，如得到正确及时的诊断并进行相应处理，绝大多数患者可恢复正常，否则会导致脑梗死或其他不可逆病变。因此加强对本病的认识对该病的诊断和治疗至关重要。

1.病因

PRES尽管首先报道的病因为高血压、妊娠子痫、急性间歇性卟啉病及免疫抑制药物［1］，但随着研究的深入，越来越多的病因被发现［2］，其中包括溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征，血栓性血小板减少性紫癜，抗肿瘤药的应用，高剂量激素治疗，静脉输注免疫球蛋白，肾脏疾病，肝硬化，高钙或低镁血症，大量输血，结缔组织疾病等。

2.临床表现

PRES多以急性或亚急性方式起病，主要以头痛、呕吐、局部神经功能缺失、意识状态改变、视觉障碍及痫性发作为主要表现［3］。痫性发作可以局部发作方式起病，但通常会演变成全身性强直阵挛性发作。另外，约70%～80%的病人会有血压升高的表现［4］。临床症状通常会在约5.3天内消失［3］。对PRES患者的漏诊误诊或不能正确识别并纠正相关病因、血压控制不佳及癫痫持续状态，会最终导致脑梗死的发生和不可逆的神经功能缺损。而多发性的脑梗死又是导致早期痴呆的因素。

3.影像学表现

大量研究资料证实，PRES的影像学表现主要为血管源性脑水肿。但有报道指出细胞毒性脑水肿可与血管源性脑水肿共存于PRES。因此，MRI是诊断PRES的金标准。液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列对于识别皮层或皮层下脑水肿较传统序列更为敏感。而利用一些新的技术，如弥散加权成像（diffusionweighted MRI，DWI）及表现弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值则可敏感地对血管源性水肿及细胞毒性水肿进行分辨［5］。PRES主要表现为MRI长T1低信号，短T2高信号，FLAIR像高信号。有相关文献指出，尽管PRES在DWI像上主要表现为等信号，但也可表现为低信号甚至是高信号［6-7］。血管源性脑水肿ADC显示为高信号，细胞毒性脑水肿ADC为低信号［8］。据Mueller-Mang C等［6］报道，PRES患者的预后与DWI的不同表现无明显相关性。但Covarrubias等［9］却指出若DWI显示病灶高信号，而相应区域ADC显示为等信号，那么这可能是该病灶由血管源性脑水肿转化为细胞毒性脑水肿从而产生不可逆性的损伤的早期征象。另外，增强与出血也是PRES的少见MRI表现。因此，我们建议MRI中的FLAIR、DWI甚至ADC及增强扫描应该被纳入PRES的MRI检查项目中，以进一步明确诊断，并以此指导其治疗。

根据相关文献资料，典型PRES累及的区域为对称双侧顶枕叶皮质及皮质下白质。但Mueller-Mang C等［6］的报道，PRES可累及额叶、颞叶、小脑、脑干、丘脑及基底节区。以上被称为PRES的不典型影像学表现。

4.发病机制产生

PRES的具体机制至今还存在争议。目前主要有两大假设，即高灌注及低灌注理论。高灌注理论与血压升高有密切关系。体循环血压突然增高超过脑血管自身调节能力，导致血管扩张，从而导致血液外渗至脑实质而产生血管源性脑水肿［10］。另一理论则是由血管收缩而导致脑部低灌注。Lin JT等人［11］报道有PRES患者的MRA结果显示其有长时间可逆性的血管痉挛支持该理论。因此，Lee等人［12］指出，虽然PRES发病可能是多种因素共同作用的结果，但所有诱发因素最终会导致同一病理过程，即大脑自主调节功能障碍。

5.治疗及预后

本病早诊断、早治疗，主要是消除病因、控制血压、终止妊娠、停用或减量免疫抑制剂和细胞毒性药以及对症治疗。通过治疗患者的症状及影像改变绝大多数可恢复到病前水平。Vivien H.Lee等［3］在对PRES的一项回顾性研究中指出，大部分病人复查MRI的时间多在其出现临床症状后的6个月内，平均为138天，且所有患者的MRI都全部恢复正常。另外，本例患者发生PRES的病因为免疫抑制剂他克莫司，但临床更为常见的是与妊娠相关的PRES。作为子痫的治疗药物硫酸镁是否能用于PRES治疗也备受关注。关于硫酸镁作用机制的研究指出［13］，硫酸镁可扩张外周及中枢血管，保护血脑屏障，同时也可能有通过作用于血管内皮细胞而抑制脑水肿的作用。但也有研究表明［14］，相比于脑血管，外周血管对于硫酸镁的扩血管作用更为敏感。同时硫酸镁用于治疗神经系统并发症的安全性也存在着争议。但血镁的监测对于预防低镁血症而引起PRES是非常必要的。此外，高血压患者应正规监控血压，孕产妇做好血压监控，及早发现妊娠高血压综合征，早处理，以减少PRES发生。

（吴绮思　秦新月）

参考文献

［1］Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al.A reversible posterior encephalopathy syndrome［J］.N Engl JMed，1996，334：494.

［2］Wu Q，Marescaux C，Wolff V，et al.Tacrolimus-associated posterior reversible encephalopathy syndrome after solidorgan transplantation［J］.Eur Neurol.2010，64：169.

［3］ Lee VH，Wijdicks EF，Manno EM，et al.Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome［J］.Arch Neurol，2008，65：205.

［4］BartynskiWS.Posterior reversible encephalopathy syndrome 1.Fundamental imaging and clinical features［J］. AJNR Am JNeuroradiol，2008，29：1036.

［5］Donmez FY，Basaran C，Kayahan Ulu EM，et al.MRI features of posterior reversible encephalopathy syndrome in 33 patients［J］.JNeuroimaging，2010，20：22.

［6］Mueller-Mang C，Mang T，Pirker A，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome：do predisposing risk factorsmake a difference in MRIappearance［J］.Neuroradiology，2009，51：373.

［7］Provenzale JM，Petrella JR，Cruz LC Jr，etal.Quantitative assessmentof diffusion abnormalities in posterior reversible encephalopathy syndrome［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2001，22：1455.

［8］Finocchi V，Bozzao A，Bonamini M，et al.Magnetic resonance imaging in posterior reversible encephalopathy syndrome：report of three cases and review of literature［J］.Arch Gynecol Obstet，2005，271：79.

［9］Covarrubias DJ，Luetmer PH，Campeau NG.Posterior reversible encephalopathy syndrome：prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2002，23：1038.

［10］ Servillo G，Bifulco F，De Robertis E，et al.Posterior reversible encephalopathysyndrome in intensive care medicine［J］.Intensive Care Med，2007，33：230.

［11］Lin JT，Wang SJ，Fuh JL，etal.Prolonged reversible vasospasm in cyclosporin A-induced encephalopathy［J］. AJNR Am JNeuroradiol，2003，24：102.

［12］Lee VH，Wijdicks EF，Manno EM，et al.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome-reply［J］.Arch Neurol，2008，65：1136.

［13］Euser AG，Cipolla MJ.Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia：a brief review［J］.Stroke，2009，40：1169.

［14］Euser AG，Cipolla MJ.Resistance artery vasodilation tomagnesium sulfate during pregnancy and the postpartum state［J］.Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2005，288：H1521.