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第六节 手足口病
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）以婴幼儿发病为主，是由多种肠道病毒感染引起的常见传染病，最常见的是柯萨奇A组16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）。多数患者以手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹、溃疡为主要临床表现。
一、临床特点
（一）流行病学
1.传染源
人是唯一宿主，患者及隐性感染者是传染源。
2.传播途径
本病传染性强，主要通过呼吸道飞沫或粪-口传播，也可经过病人皮肤黏膜疱疹液而感染。患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及黏膜疱疹液中均含有大量病毒，特别是污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品及医疗器具等均可造成本病传播。
3.易感人群
人群普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。各年龄组均可感染发病，其中发病率最高的是10岁以下年龄段。
4.流行特征
分布广泛，无明显的地区性，四季均可发病，以夏秋季多见；5～7月可有感染高峰，冬季的发病较少见。流行期间，可发生托儿所及幼儿园集体感染和家庭聚集发病现象。
（二）临床表现
潜伏期多为2～10天，平均3～5天。
1.普通病例
（1）大部分病例急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲减退等症状。
（2）部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不典型皮疹表现如单一部位或仅表现为斑丘疹。多在一周内痊愈，预后良好。
2.重症病例
少数病例尤其是小于3岁者病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
（1）神经系统表现：
精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹，惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
（2）呼吸系统表现：
呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰，肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
（3）循环系统表现：
面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀，出冷汗，毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。
（三）实验室检查
1.血常规
白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
2.血生化检查
部分患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、CK-MB可轻度升高，并发多器官功能损害者Cr、BUN等指标可升高；危重者肌钙蛋白、血糖可升高。
3.脑脊液检查
脑压增高，外观清亮，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，糖和氯化物正常，蛋白正常或轻度增多。脑脊液病毒中和抗体滴度升高有助于明确诊断。
4.病原学检查
组织培养分离肠道病毒是目前诊断的金标准，CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸检测是手足口病病原确认的主要方法，其中咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
5.血清学检查
急性期与恢复期检查血清IgG抗体，有4倍以上的升高或特异性IgM抗体阳性证明病毒感染。
6.血气分析
轻症患者血气分析无异常，重症患者呼吸系统受累时，可有血氧饱和度和动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高、酸中毒等酸碱平衡紊乱。
（四）影像学检查
1.胸部X线检查
可表现为双肺纹理增多，网格状或斑片状阴影，部分病例以单侧为著，中、晚期出现双肺大片浸润影及胸腔积液。
2.胸部CT检查
出现神经源性肺水肿时，肺部CT表现为“蝶翼征”或弥漫而无规律的斑片状、团絮状的高密度影。
3.磁共振检查（MRI）
神经系统受累者以脑干、脊髓灰质损害为主。
二、诊断
（一）临床诊断病例
具有以下特点者为临床诊断病例，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；
2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
（二）确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者可确诊病例：
1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
（三）临床分型
1.普通病例
手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
2.重症病例
（1）重型：
出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
（2）危重型：
出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循环功能不全表现。
三、鉴别诊断
1.其他儿童发疹性疾病
手足口病普通病例需要与幼儿急疹、带状疱疹、丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、风疹等鉴别。可根据病史及伴随症状、流行病学特点等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要，最终依据病原学和血清学检测进行鉴别。
2.其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，应根据病原学检查鉴别。
3.肺炎
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎以发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状为主要表现，胸片减轻或加重均呈逐渐演变，可出现肺实变病灶、肺不张及胸腔积液，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰等。
4.暴发性心肌炎
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、阿-斯综合征发作、心源性休克的表现，心肌酶谱明显升高，心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终依据病原学和血清学检测进行鉴别。
四、治疗
（一）普通病例
1.一般治疗
（1）消毒隔离避免交叉感染：
轻症患者可在家中或门诊隔离，体温正常、皮疹消退及水疱结痂可解除隔离，一般需要10～14天，物品用含氯消毒液浸泡及煮沸方式等彻底消毒。
（2）做好皮肤和口腔护理：
剪短患儿指甲，必要时包裹双手，防止抓破皮疹，破溃感染，疱疹破裂者，局部涂抹1%的甲紫或抗生素软膏。患儿衣服、被褥保持清洁干燥，有口腔疱疹及咽痛患儿每次餐后应用温水漱口，口腔糜烂时可涂金霉素、鱼肝油。
（3）饮食和休息：
给予易消化的流质或半流质，富含高热量、高蛋白，食物宜偏温略凉，避免辛辣，以减少对口腔溃疡面的刺激。发病后适当卧床休息，多饮开水。
2.对症治疗
发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例
1.神经系统受累治疗
（1）控制颅内高压：限制液体入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5～1.0g/kg，每4～8小时一次，20～30分钟快速静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，必要时用呋塞米。
（2）酌情应用糖皮质激素：参考剂量：甲泼尼龙每天1～2mg/kg；氢化可的松每天3～5mg/kg；地塞米松每天0.2～0.5mg/kg，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内每天给予甲泼尼龙10～20mg/kg（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/kg。
（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、抗惊厥治疗。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2.呼吸、循环衰竭治疗
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，气道峰压（PIP）20～30cmH 2O，呼气末正压（PEEP）4～8cmH 2O，F20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右，根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量，有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量。
（5）头肩抬高15°～30°，保持中立位，留置胃管、导尿管。
（6）根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，酌情应用利尿药物。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用胃黏膜保护剂及抑酸剂等。
（10）继发感染时给予抗生素治疗。
3.恢复期治疗
（1）促进各脏器功能恢复。
（2）功能康复治疗。
（3）中西医结合治疗。
（三）中医治疗
1.普通病例
（1）肺脾湿热证：
清热解毒，化湿透邪。
基本方药：甘露消毒丹加减；中成药有蓝芩口服液、芩翘口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
（2）湿热郁蒸证：
清气凉营、解毒化湿。
基本方药：清瘟败毒饮加减；中成药有紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
2.重型病例
毒热动风证—解毒清热、息风定惊。
基本方药：羚羊钩藤汤加减；中成药有安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
3.危重型病例
心阳式微，肺气欲脱证—回阳救逆。
基本方药：参附汤加味；中成药有参麦注射液、参附注射液等。
4.恢复期
气阴不足，余邪未尽—益气养阴，化湿通络。
基本方药：生脉散加味；手足口病合并弛缓型瘫痪者进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
5.外治法
口咽部疱疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，每日2～3次。
五、并发症
手足口病可以引起多系统的并发症，其中最常见、最严重的并发症是呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病，是手足口病死亡的主要原因。
六、预防
手足口病以幼儿及儿童普遍易感，传播途径广，要根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。
临床常见问题
1. 如何早期识别危重症病例？
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（1）持续高热不退。
（2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
（3）呼吸、心率增快。
（4）出冷汗、末梢循环不良。
（5）高血压。
（6）外周血白细胞计数明显增高。
（7）高血糖。
2. 预防手足口病主要要有哪些措施？
（1）搞好儿童个人、家庭和幼托机构的卫生环境。
（2）做到勤洗手、吃熟食、喝开水、勤通风、晒太阳，感染后及时就医。
（3）流行期间，尽量避免幼儿去人群聚集的公共场所；对儿童衣物、玩具、餐具、用品应经常消毒。
（4）避免与病人接触，与病人有过密切接触者应密切观察。
（5）注重孩子休息与饮食，防止过度疲劳。
3. 目前是否有预防疫苗，为何手足口病治愈后可再次感染？
手足口病致病的病毒较多，目前已知的有柯萨奇病毒、埃柯病毒和肠道病毒71型等，由于病毒不具备唯一性，目前没有预防手足口病的有效疫苗。
既往感染过一次手足口病，只能获得对某一型别病毒的免疫力，对其他型别病毒再感染并没有交叉免疫，仍有可能因感染其他型病毒而再次患手足口病。
（更藏尖措）