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第二章 诊断特点
第一节 病史采集
一、生活状况
除常规外伤史和工作性质、劳动强度等方面的询问外,也应充分了解下列各种情况:
1.营养状况
饮食结构及饮食习惯;是否存在长期饮食结构不合理,饮食习惯是否良好,近期明显饮食不合理,或存在消化吸收功能异常的表现等。
2.不当负荷
工作性质、工作时间、自我对工作的感受,自觉能不能胜任,有否负担过重的感觉,是否对工作有力不从心的感觉,是不是经常从事对抗性锻炼等。
3.家庭与社会关系情况
家庭关系是否和谐,有无长期精神压力因素存在。
4.情感、情绪、心理状态等
情绪低落、焦虑、抑郁、对周围事物缺乏兴趣等,长期消极心态等。
5.有无不良生活习惯
如长期维持某一姿势,饮食、睡眠不规律,吸烟、饮酒等。
6.慢性疾病诊疗史
是否存在因治疗需要较长时间而卧床、较长时间固定在某一姿势的情况,是否有慢性疾病对软组织危害因素,如循环异常、代谢异常、免疫功能异常等直接损害因素。
7.女性经带胎产
许多女性的慢性软组织损伤的原因可以追溯到怀孕生育过程中不正确的饮食观念与生活习惯,或在此过程中的过度劳累,通常被称为“月子病”;或者月经期受寒感冒、吃冰镇饮料食品史。
二、临床症状
1.疼痛、麻木、麻刺、麻痹或冷、痒等
头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、泌尿生殖系统等各个部位的疼痛。如有传导征象者,问清走向、途径、传导部位等。
2.运动功能异常
骨关节活动受限或活动不能等表现。
3.各系统相关征象
椎-基底动脉供血紊乱及脑动脉供血不足表现:失眠、急躁、猜疑、健忘、多梦、个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻、反应迟钝等;偏头痛、太阳穴痛、前头痛、眉间痛、全头痛、头昏、眩晕、头紧、脑鸣。
自主神经功能紊乱:疲乏、无力感、水肿、多汗、无汗、灼热、怕冷、多部位痒感。
循环系统功能紊乱:血压异常、心悸、心慌、早搏、心前区痛、胸闷等。
呼吸系统功能紊乱:呼吸不畅、气急、不易深呼吸、叹息性呼吸、哮喘。
消化系统功能紊乱:腹部不适、腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呃逆、食欲不振、胃纳不佳、习惯性便秘、慢性腹泻;肛门不适、坠胀者、下垂感。
泌尿生殖系统功能紊乱:男性或女性的性功能减退或消失,女性月经失调、行经不畅、早期闭经、慢性阴道溃疡;尿频、尿急、尿痛、会阴不适、坠胀、下垂感。
4.征象变化情况
发病诱因、何时起病,是初发还是复发,复发者,问清首次发作的时间、发作次数、程度及伴随征象的变化、诊疗情况、有否有较长时间的缓解或无征象期。
三、既往诊疗史
诊疗医院的名称,特种辅助检查的名称(如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、椎管造影、CT扫描、磁共振成像等),最后诊断,治疗方法和治疗效果等情况。