医案精选篇

顾某，女，26岁。

初诊：2014年3月28日。

主诉：月经经常延后5年，结婚半年未孕。

现病史：患者14岁初潮，20岁起月经失调，经期延后，最长3个月一行。基础体温显示单相，近3个月体重明显增加15kg左右。带下少，无拉丝状。2014年2月13日在某医院检查：抗巨细胞病毒抗体IgG 3.8AU/ml↑，抗风疹病毒抗体IgG 10.5IU/ml↑。

刻下：结婚半年，夫妻同居，未避孕而未孕。纳可，便调，寐安，苔薄，舌质红，脉细数。

月经史：14岁初潮，5/（25～90），末次月经3月24日，至今未净，将净，量中，色红，夹少量血块，无痛经。

婚育史：已婚，0-0-0-0。

中医诊断：月经后期。

西医诊断：月经稀发。

病机：肾精亏虚，肾气不足，冲任失调，痰湿内蕴，脂膜蕴积胞脉，胞脉受阻而不孕。

治则：补肾益精，调理冲任，祛痰化湿。

方药：生地12g，熟地12g，当归12g，川芎4.5g，香附12g，菟丝子12g，淫羊藿15g，鸡血藤12g，怀山药15g，首乌12g，石菖蒲12g，青礞石12g，茯苓12g，姜半夏9g，枸杞子12g。

医嘱：测BBT。

二诊：2014年4月12日。

时值期中，BBT未升，带下不多，色白。2014年3月31日月经周期第8天在某医院检查血内分泌结果如下：LH 3.55ng/L，FSH 8.00mIU/L，E ₂ 157.10pg/L，P 1.37ng/L，T 0.66ng/L，PRL 305mIU/L，均在正常范围。苔薄，脉细。

病机：脾肾不足，痰湿内阻。

治则：补脾益肾，助阳化痰湿促排卵。

方药：生地12g，当归12g，菟丝子12g，红花9g，杞子12g，淫羊藿30g，石楠叶12g，肉苁蓉12g，鸡血藤12g，熟地12g，肉桂（后下）3g，胡芦巴12g，石菖蒲12g，青礞石12g。

三诊：2014年4月25日。

药后BBT已上升6天，但上升幅值偏低。带下不多，余无其他不适，近日尿频。苔薄，脉细数。

病机：肾气不足，固摄无权。

治则：补肾益气固摄。

方药：淫羊藿30g，鸡血藤12g，肉桂（后下）3g，桑螵蛸12g，生地12g，当归12g，红花9g，枸杞子12g，熟地12g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，乌贼骨12g，五味子6g，益智仁12g，党参12g，黄芪12g，紫石英（先煎）12g。

四诊：2014年6月7日。

末次月经4月28日—5月3日。现月经过期未行，患者于6月4日在外院检查血β-HCG 3420mIU/ml，P 73.2ng/L，确诊怀孕。昨日行B超检查报告提示“宫内妊娠”。3天前少腹时有隐痛，刻下有时腰酸，余无不适。苔薄，脉细。

病机：气血不足。

治则：补气养血安胎。

方药：党参12g，黄芪12g，白术12g，白芍12g，南瓜蒂12g，苎麻根12g，黄芩9g，苏叶9g，杜仲12g。

病机分析：患者长期月经延后，基础体温单相，带下少，无拉丝状均提示此类月经为无排卵性月经，这是因为卵巢分泌功能受到影响所致。中医认为是肾精亏虚，肾气不足温煦失司，冲任失调。尿频为肾亏固摄无权。而体重明显增加为痰湿内蕴之故。所以总的治则是补肾益精，补气助阳，调理冲任，温阳固摄，化痰袪湿。

用药分析：患者初诊月经将净，经血流失后冲任气血渐复，故治疗以补益肾精，调理冲任为主，另因痰湿之体加用祛痰化湿之品。其中生地、熟地、杞子、首乌、当归、怀山药健脾补肾，滋阴生精；鸡血藤、川芎、香附活血化瘀，缩宫止血；菟丝子、淫羊藿补肾助阳；石菖蒲、青礞石、茯苓、姜半夏祛痰化湿；二诊时值期中，BBT未升，带下不多，治疗以补益肾气，助阳促排为主。药用生地、熟地、当归、杞子补肾益精；淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、胡芦巴补肾益气，助阳促排；鸡血藤、红花活血化瘀；肉桂温阳散寒；石楠叶补益肝肾；石菖蒲、青礞石祛痰化湿。三诊时BBT已上升，但上升幅值偏低故治疗仍以补肾益气为主。药用生地、熟地、枸杞子补肾益精；菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、紫石英温肾助阳暖宫；因为肾亏固摄无权引起尿频，治疗用桑螵蛸、乌贼骨、五味子、益智仁收敛固摄；当归、党参、黄芪健脾益气养血；用肉桂温阳散寒。四诊时已确诊怀孕，治疗以补气养血安胎为主。药用党参、黄芪、白术、白芍健脾益气养血安胎；南瓜蒂、苎麻根、黄芩、苏叶安胎；杜仲补肾安胎。

验案忠告：素因卵巢功能障碍导致内分泌紊乱，出现月经失调，周期不准，呈现无排卵性月经，以致婚后不孕，所以治疗应调理冲任，并依据周期用药。肾是生殖发育的物质基础，故应该补肾益气为主，期中加活血药以促排卵。再者患者明显体胖，肥人多痰湿，故加用化痰湿之品。此外，当确诊怀孕后则应及时保胎亦很重要。