妇科疑难病治验录
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李祥云教授治疗妇科病的学术思想

一、治病求本、燮理阴阳
治病求本是李教授治疗妇科病的重要学术思想,所谓本就是疾病的本质,辨证求本,审因论治是主要内容之一,病因为本,症状为标,必伏其所主,而先期所固。中医学认为,人是一个有机的整体,整体观念和辨证施治是中医学的重要特点。李教授认为在临床必须通过四诊掌握患者婚育、年龄、形体的强弱、阴阳的偏盛、四时季节气候之常变、饮食嗜好、情志之苦乐等,所以有同病异治,异病同治,谨守病机,各司其属,这是辨证施治掌握常变的重点。把病机理论搞明白了,就不会出现阴阳混淆、表里不分、寒热颠倒、虚实不明等盲目施治,而能做到知常达变,治病求本。李教授强调,临案把脉须审因度势。妇科病较复杂,主要与经、带、胎、产有关,以血证为例:有时症状相同而原因各异,非辨证施治不易奏效,医者倘若急切图功,不辨症因,单纯止血,往往事与愿违,得不到预期效果,甚至贻误病机。如曾治一女性患者,18岁,经行淋漓,1年未净,多方求医,中西医均治疗,血仍未止。前来找李教授求诊,观前用药,有运用健脾养血止血、育肾养血止血、清热止血,甚至用西药黄体酮等方法均未见显效。李教授考虑,经行1年,时来已久,必有瘀停,致血不归经,瘀血日久必化瘀热,热扰血动,不能安伏,故治则考虑活血清热止血为法。药选丹参9g,当归9g,丹皮9g,炒地榆12g,川芎5g,益母草12g,黄芩9g,黄柏9g,乌贼骨12g,生茜草6g,炒荆芥6g,服药5剂。二诊时诉3剂药后,血即明显减少欲净,三诊守法继服7剂后,淋漓1年的经血即止,后改用补肾养血调经巩固调理3个月而愈。李教授还主张遣方用药针锋相对,主张“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳”,“治病而求其本”。如治疗更年期患者,因肾气渐衰,导致肾阴阳失调,在临床上往往出现肝阳上亢,肝郁化热,心阴不足,营卫失调的症状。临床应抓住疾病本质以调肾阴阳为主,兼顾清热养心和营卫的法则,切忌一味用疏肝泻火,苦寒发散之药,以免犯虚虚实实之戒。
二、肾亏瘀阻,周期调治
李教授在学术上率先提出了“肾亏瘀阻”的观点治疗妇科疾病,疗效显著。认为“肾主生殖”对女性的一生有重要的影响。中医认为,肾为“先天之本”,“肾为天癸之源”。肾精是人体生长发育、生殖和维持其他脏腑正常生理活动的物质基础。《素问·上古真天论》曰:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。肾主胞宫,为冲任之本,冲任是奇经八脉中的两脉,均起于胞中。冲为血海,为十二经气血汇聚之所,任主胞胎,为阴脉之海,冲任二脉的功能受肾气主宰,要在肾气盛的条件下才能发挥其生理作用。如果肾亏精少,精血不足,则冲任胞脉失于濡养,冲任气血运行不畅,血流缓慢,甚则停滞,瘀血乃成,瘀阻胞宫则致月经不调、闭经、痛经、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征、宫外孕等。瘀阻日久,久病伤正,或因活血化瘀,攻伐太过而损伤正气,伤及精血,更妨碍血液流畅,加重瘀血的形成。由此可见,在生理病理上,肾亏与瘀阻关系密切,互为因果。据此理论,临床上李教授采用补肾活血法治疗不孕症、子宫内膜异位症等取得了满意的疗效。在此基础上李教授还强调周期调治,在女性的生理特点中,最突出的是月经周期性变化,故治疗经水之病勿忘周期,尤其是对一些不孕症的治疗,李教授尤重周期。一般经前期血海满盈,应按时泻下,故用药多以活血调经为主,因其活血促使子宫内膜坏死脱落,则经血调畅,且多以温经活血药为主,少用寒凉之品,以防寒凝;月经中期则主要促卵泡成熟而使其排出,采用活血补肾,黄体期则根据不同的病情辨证用药,但注意顾护肾气。因在临床中,李教授常补肾活血,活血调周贯穿于多种疾病的治疗中。
三、用药灵活,敢为人先
李教授临证时,思维敏捷,用药灵活多变,他主张临床用药要“师古而不拘泥古”,有时辨证论治,有时则辨病论治,是为审症求因,治病求本,关键时候要勇于闯禁忌,敢为他人先,大胆创新。如他在治疗输卵管不孕时,每用益气清解之峻竣煎方,但如合并输卵管积水时则大胆加用芫花、葶苈子等,芫花每每用到3~9g,葶苈子则用到15g,此芫花被认为有毒性的中药,妇科临床少用之。李教授根据药理作用,芫花有抑菌杀虫,且有明显的利尿泻下作用,与葶苈子配合应用,对输卵管积水者,非此药不能胜任之。如曾治某患者,婚后4年不孕,造影检查提示两侧输卵管不通,左侧输卵管严重积水,李教授采用自拟峻竣煎方配黄芪、党参,加用芫花3~6g,黑白丑3g,葶苈子15g,随症加减,治疗半年而受孕。李教授认为输卵管积水多与炎症感染有关,致使瘀血阻滞,阻于脉络所致,故宜采用清解活血,祛瘀通络之法。单采用峻竣煎效果不显时,往往加用芫花、葶苈子等取效。又如,目前复发性流产患者发病率逐年上升,李教授主张孕前治疗,孕后保胎都非常重要,孕后尤其重视。过去观点均主张补肾健脾安胎为主,随着疾病谱的变化,发病因素变得复杂,且多次流产,虽有明显肾虚,但每多夹瘀,故常常加用当归、丹参,鸡血藤、赤芍等养血活血,祛瘀之品,不仅不会伤胎元,反而可以通过活血药达到改善局部微循环,从而更有利于胚胎着床,使得保胎成功率明显提高,尤其是免疫抗体阳性,血小板聚集指数增高的患者。此外,李教授尚喜用虫类药,尽管此类药多伴有毒性,但对某些癥瘕、聚类病症,如子宫肌瘤、卵巢肿块、子宫内膜异位症等仅用桃红,三棱,莪术等一般活血祛瘀之品往往难速建功效,李教授大胆选用虫类药,而达到满意疗效,如用水蛭、穿山甲、地鳖虫等治疗肿块,用蜈蚣、全蝎等治疗内异症引起的顽固性痛经,每每取效迅速。因此类药大多有毒,应用过程中注意中病即止,同时配以扶正药等可避免毒副作用。他常告诫后辈,既要胆大心细又要灵活多变,如此才能应对临床复杂多变的病情,从而取得较好疗效。
四、衷中参西,辨病施治
随着疾病谱的不断变化,李教授主张必须了解现代医学的理论技术进展及诊断检查手段等,与时俱进,采用中西医理论相互佐证去认识和治疗疾病,方可使眼界扩大,思路开拓,才能更好地解决病人的痛苦。如发病率逐年上升的某些复发性流产患者,中医往往无证可辨,但其发病原因已不再那么简单,此时必须通过现代医学全面检查,针对病因,辨病与辨证相结合施治。如免疫抗体阳性则用“抗体汤”;凝血功能障碍的不忌活血化瘀,染色体异常的常用补肾清解利湿法;持续排卵障碍者,李教授尚结合西药促排卵,每在补肾活血调周期的基础上加用小剂量氯米芬诱发排卵,可提高疗效。李教授认为女性疾病,有其特殊性,有些病无全身症状而仅仅表现局部症状,故重视探索具有针对性的专病专方,再根据全身情况结合辨证。如李教授认为子宫内膜异位症是肾虚精血亏少,则成血瘀癥瘕,从而出现月经失调,瘀血阻滞,不通则痛,出现痛经等症,采用补肾活血,自拟内异消方,应用临床取得满意疗效。又如输卵管炎性阻塞不孕,往往无明显临床症状,仅仅表现为不孕,且子宫输卵管碘油造影(HSG)提示输卵管不通畅,李教授采用益气清解,活血通络,自拟峻竣煎方,辨证加减,使患者喜得贵子。此外单纯无排卵性不孕症,往往表现黄体功能不全者则用助黄汤加减,均取得满意疗效,治疗多囊卵巢综合征则用龙胆泻肝汤加减,孕后的“保胎方”等在控制临床症状助孕保胎等方面均有明显的疗效,篇幅所限,在此不予赘述。
(付金荣 张 琼)