康复评估记录是记录评估结果以及治疗师对患者的观察情况，属于检查的一部分，利用测量或观察的方法进行，这部分记录对治疗计划有重要的意义。一个好的评估是可重复的、有效的和可信的。治疗师记录的评估结果可与以前的结果比较，也将是与以后结果对比的参考依据，对患者的治疗指导及再评估过程有重要的意义。治疗的疗效也可用治疗前后的评估结果来评价。

只要是治疗师评估或观察的结果都属于患者评估记录中的一部分。每个专业都有专用的评估方法。

物理治疗的检查与评估常是患者管理记录中的第一部分，这部分包含的内容详见表3-2。

此外，针对患者的问题，还应采用物理治疗专业评估表进行有关的评估，详见本书相关章节。

作业治疗师除了列出目前影响患者的主要作业问题外，还应把影响患者作业活动的因素也列出。应优先处理患者及照顾者列出的存在问题，治疗时不仅要让患者理解自身所存在的问题哪些属于作业治疗的范围，还需要对患者说明作业治疗的作用。让患者了解作业治疗的目标和从中可获得的利益是建立良好治疗关系的重要部分，主动参与的患者常会从康复过程中获得良好效果。

陈述问题的书写主要包括两部分内容：一是作业治疗涉及的范畴，二是影响患者功能的主要因素。

作业治疗的范畴是作业治疗师给予患者作业方面的干预，是一个很重要的记录。表3-3详细介绍了作业治疗的领域，有助于患者了解作业治疗的范畴。

如上述，各种因素影响作业治疗的各个方面，共同相互作用影响患者的作业活动、参与和健康，当复杂因素影响患者的作业活动表现时，作业治疗文件书写应关注这一影响患者活动的因素，详见表3-4。

作为一名作业治疗师，我们要认识到患者自认为表现良好的感觉，以及在家庭、工作、学校和社区参与中部分依赖的角色能力。我们要意识到患者作业内容是被环境和功能障碍等因素所影响的。无论什么时候，我们都要明确受限的作业活动是什么。患者的临床诊断不是问题所在，诊断可能造成活动受限的影响因素才是根本。因此作业治疗师的责任是找出患者受限作业的内容和影响功能障碍的特定因素，可用下列方式书写。

这样的表述把患者的作业内容和影响的因素两个必要内容都写出来了，能把评估的信息写出来的话将更有助于制定目标。在表述时，与其说明患者不能独立完成一个活动，不如表述成患者目前所需要的辅助水平，这样能够更清晰地表述出受限的主动活动范围的量。

因为双侧上肢只有1/2的主动活动范围，导致患者需要最大的帮助去完成穿衣。

针对上面举例的描述，当患者的主动活动范围有增加或患者在中度辅助下能完成穿衣的时候，可以写到治疗进展中。同时在记录中加上疾病诊断也是很有必要的。

由于患者存在脊髓炎，双侧上肢只有1/2的主动活动范围导致需要最大的帮助去完成穿衣。

因为在初次评估的其他内容记录中会有诊断记录，所以不强?

1.因为右上肢肌张力增高导致某某同学需要中度的辅助去

握住剪刀完成在学校的工艺活动。

2.因为脑血管意外造成躯干的不稳定导致某某老人需要最小的辅助区完成如厕转移。

3.因为顺序和问题解决能力的下降导致某某患者需要最大的口头提示三个步骤去完成午餐准备。

患者不能独立完成一项活动，所需要的辅助是特定的，但有时一些活动是能够完成或不能完成两种情况，不涉及辅助水平的问题，在这种情况下，你可用下面格式记录：

1.因为患者不能很好地处理压力导致他不能在自己的职位上工作持续2周以上。

2.因为右手屈曲时手指的疼痛大于5/10分导致患者不能握笔超过3分钟。

3.因为运动能力受损导致患者不能跳跃。

在最后一个例子中，患者在任何辅助水平都不能完成任务。那是一种“能”或“不能”的活动，患者不是在跳跃中有依赖性，而是他不能完成跳跃动作。

1.到达门口的三个阶梯导致患者不能独立进入房子。

2.简单的数学运算能力不能，导致患者在工具性日常生活活动时需要照顾者帮助去完成支票结算的活动。

3.在肩关节屈曲到达末端时大于6/10分的疼痛导致患者不能穿着一件套头T恤。

4.攻击行为导致了患者参加社会活动的机会受限和反复被青少年司法部门扣留。

日常生活活动：

1.个体需要的100%全时间段内语言和触觉提示以保证穿衣活动的开始、顺序和持续。

2.因为下肢肌力3 ⁺级导致患者需要中度辅助去穿上裤子。

3.因为注意力持续时间＜5分钟导致患者需要中度的口头提醒和辅具帮助去完成穿上衣。

4.因为严重的气促导致患者参加日常生活活动的耐受能力小于10分钟。

5.因为右侧肘关节5/10分疼痛导致患者需要中度的辅助完成右手梳头。

6.因为运动能力缺陷导致患者需要双手齐用才能叉住食物。

7.患者口腔触觉敏感导致摄入的食物类型受限。

8.因为中度弱视导致患者需要最小的帮助来完成穿衣活动。

9.因为平衡功能差以及缺乏适应性的环境导致患者需要中度的辅助去完成安全洗澡。

10.因为右侧旋前肌肉张力2级，前臂仅有1/2旋后活动范围导致患者需要中度的辅助完成上身的卫生清洁。

11.因为躯干及上肢肌力下降导致患者需要最大的辅助完成穿衣前的床上运动。

12.因为颈5水平的脊髓损伤引起双侧上肢功能受限导致患者依赖照顾者才能清空导尿管。

工具性日常生活活动：

1.患者短暂记忆力受限导致准备三餐和照顾孩子时存在安全问题。

2.患者站立后不能意识到自身的乏力导致他在家时的不安全性。

3.由于患者的判断能力和顺序性受损导致患者所有的工具性日常生活活动安全性下降。

4.把注意力放在听觉幻想导致患者一个人在家不安全。

5.因为右侧上肢感觉受损导致患者需要中度的辅助完成做饭。

6.因为背部手术后上肢上举受限导致患者不能完成洗涤任务。

7.因为优势手右手握力受损，且协调受限导致患者不能为分期付款签名。

8.因为记忆力和解决问题能力下降导致患者不能到达安全通道。

9.经常喝酒导致患者不能安全开摩托车。

10.因为顺序性和解决问题的能力受损导致患者需要最大的口头提示去完成乘坐城市公共交通工具到达医生办公室。

11.不能计算钱，导致患者不能在社区内独立买东西。

12.因为双手的肌力和感觉下降导致患者不能帮婴儿更换尿布。

休息和睡眠：

1.听觉幻想导致患者每天睡眠时间＜3小时。

2.判断力受损导致患者晚上需要用便盆的时候不会寻求帮助。

3.因为多发性硬化症造成右手感觉和肌力的下降导致患者需要中度的辅助去完成睡觉前被单的准备。

教育：

1.因为双侧不协调导致患者需要中度的辅助完成艺术作业。

2.因为顺序性和解决问题能力下降导致患者需要一步一步口头提示来拿住午餐托盘和付费。

3.感觉寻找行为和注意力下降导致患者不能准时完成课堂作业。

4.幼年型类风湿关节炎造成书写速度缓慢导致患者在课堂上来不及写笔记。

工作：

1.青少年特殊的穿着喜爱限制了患者找工作的能力。

2.患者因不注意个人卫生限制了他找工作的能力。

3.因为右手的抓握力为3级导致患者不能从事木工。

4.因为左手食指屈曲时疼痛大于5/10分导致患者的左手不能握住工具。

5.右侧肩关节外展的主动活动范围＜60°限制了患者的工作表现。

6.每日饮酒导致患者不能保住工作。

7.因为视力下降导致患者需要辅助去完成电子工作的申请。

8.因为耐力下降导致患者不能完成医院礼品店的志愿值班。

9.因为平衡能力下降导致患者不能举起食物桶喂养农场动物。

游戏：

1.小孩全神贯注地排列物品限制了他和其他小孩一起玩耍。

2.因为小孩不能注意到身体右侧的东西导致他需要最大的口头和触觉提示来完成玩具从一只手到另一只手的交换。

3.因为感觉处理缺陷导致患者不能进行与年龄相符的游戏活动。

4.因为易出现冲动行为导致少年需要中度的口头提示来完成轮流的小组木板游戏。

休闲：

1.因为右手不协调导致患者不能完成居家缝纫。

2.问题解决能力受损限制患者利用公共交通去参加每周的保龄球社团。

3.因为双上肢的共济失调导致患者需要中度的辅助去照相。

社会参与：

1.小孩因为肌肉萎缩症造成口腔活动减弱导致不能单纯用口语来进行交流。

2.焦虑限制了患者离开家庭参加社会活动。

3.个人的好斗行为导致患者在社会中被孤立。

4.觅药行为和药物使用行为限制患者参加一些社会活动。

此外，针对患者的问题，还应采用作业治疗专业评估表进行有关的评估，详见本书相关章节。

语言不单是学习的工具，也是沟通的主要途径。语言障碍的患者面对的问题很严重，在任何需要使用语言的场合，他们都会遇到困难。为语言障碍的患者提供必要的治疗和适当的教育，尽早评估是必要的，语言治疗的检查与评估是对患者全面评估的一部分。对于语言障碍，目前尚无统一分类，临床常见的语言障碍有失语症、构音障碍、听力障碍所致的语言障碍、语言发育迟缓、口吃等。

语言评估的目的在于了解患者的语言能力，语言的理解与表达能力，包括词汇、语法、语音、听力理解、语用、阅读与写作能力；判断语言障碍的类型和严重程度。全面的检查还包括口腔检查、听力检查、视力测试与心理测试等。下面介绍常见的语言障碍所进行的检查与评估。

以下的问题可作为语言评估的测量指标：①患者如何使用语言；②患者的沟通目的何在；③患者能否清楚表达自己的需要；④患者能满足需要吗；⑤患者与家人、亲友、同事、同学、老师等周围的人沟通过程是否流畅；⑥患者有无沟通障碍；⑦患者能表达些什么；⑧有无其他考虑的因素。

语言评估的目标是试图了解个人的沟通能力如何，因为所有的患者都需要学习讲话和沟通，他们的疾病、经历、文化及环境背景不同使得在使用语言上的表达不同。因此评估环境应保持自然，减少紧张。评估的过程要应用合适的词语、语法和语气。了解患者的背景和过往的经历是必要的，一方面既可以提供选择活动的参考，另一方面也可以较准确地评估患者的情况。患者在工作单位、学校、家里、社区邻里所学习的事物均影响患者的认知观念、架构归类、分析和记忆储存，甚至在口语及文字上衍生自己的概念。因为这些形式都是有意义的，也是从他们以往的经历中学习到的，所以对以往经历的描述非常重要。评估者可以先让家属从家中带来一些相册、书本、工作文件/物件、玩具等来引导患者表达。评估过程中，有时家属的参与可更好测试出患者的水平。

从不同的环境中观察综合评估结果，也能看出患者的沟通能力，因此建议从以下几方面对患者进行评估：①初步了解患者情况；②家属、亲友等描述沟通障碍的问题；③初步了解症状；④观察患者在不同环境中的互动情况；⑤面谈或使用问卷；⑥非正式的语言测试，包括与患者面谈、让其描述故事或经历；⑦正式的语言测试；⑧总结观察和测试的结果，归纳出语言困难或沟通障碍的特点；⑨与其他语言治疗师交换意见，明确观察所得的资料的正确性；⑩提供治疗建议和教育方法。

上述整个测试过程可分成六大类：①～③收集资料；④系统性观察；⑤面谈；⑥评估沟通能力；⑦正式语言测试；⑧～⑩征求意见，提供参考。

常见的语言障碍使用的语言测试方法见表3-5，不同语言评估的方法及记录的内容详见相关专著。

评估是治疗记录中的一个重要部分，在初次、进展和出院的每次记录中都要包含这部分内容，相关的信息都要归类到不同的标题下，治疗师要有简明清晰的书写习惯，列出评估结果。