第二章　康复治疗记录简介

在每天的临床治疗工作中，物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师和其他治疗人员均需要记录患者的评估及治疗经过，即将治疗流程或程序记录在案，在这些需要记录的文件中，常用的记录形式有描述形式、问题导向医疗记录（problem-oriented medical record，POMR）、SOAP格式记录以及功能性治疗结果报告（functional outcomes report，FOR）。其中，国际上最常用的记录格式是SOAP格式，详见图2-1。

在中国，SOAP这种治疗记录格式对一般治疗师而言还比较陌生，但在美国等西方国家的临床治疗中，SOAP记录已被广泛使用，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。随着我国不同治疗专业逐步加入国际相关治疗师联盟，并且随着执业治疗人员对原卫生部医政司发布的《康复治疗技术操作规范》的熟悉与应用，不可避免地会运用到SOAP这种康复治疗记录格式。本章将侧重对康复治疗文件记录进行概括性介绍，提供康复治疗文书所需要的基本概念及内涵。