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第一篇 病例篇
病例1 缺铁性贫血患者的护理
患者女性，26岁，面色苍白四年加重一月，近一月来自觉活动后心慌乏力、月经量增多。在当地查血常规示WBC 8.8×10 9/L、Hb 78g/L、PLT 115×10 9/L，网织红细胞2.5%，门诊拟“贫血”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：T 37℃、P 90次/分、R 18次/分、BP 100/ 60mmHg，神志清楚，面色苍白，中度贫血貌 ［1］，毛发干枯、皮肤干燥；口角炎、舌炎、舌乳突萎缩，指（趾）甲床苍白匙状甲 ［2］，月经量多，全身皮肤无淤点、淤斑，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心音正常，肝脾未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC 4.5×10 9/L、RBC 2.8×10 12/L、Hb 78g/l、Plt 359×10 9/L，平均红细胞体积（MCV）73.2fl，平均红细胞血红蛋白（MCH）21.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）278g/L，网织红细胞2.0%。血清铁蛋白（SI）=8μg/L（降低），生化指标基本正常。骨髓象有核细胞增生活跃，粒∶红比例为3∶1.1，以红系增生为主，红细胞系统、粒细胞系统和巨核细胞系统均有明显细胞形态异常。未见原始细胞，铁染色：外铁阴性，内铁：0%。骨髓涂片染色提示骨髓小粒可染铁（细胞外铁）消失，幼红细胞＜15%。大便隐血阴性。心电图、胸部X片、腹部B超均正常。诊断为“缺铁性贫血”。
思维提示
（1）贫血的表现：缺铁性贫血患者由于缺铁，导致血红蛋白合成减少。血液中血红蛋白含量减少，血液携氧能力下降，引起全身各组织和器官缺氧与功能障碍，导致患者出现面色苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。缺铁性贫血患者病情严重时，患者可出现贫血缺氧表现，主要表现为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲缺乏；苍白、心率增快。因此护理上合理的休息与运动非常重要。
（2）组织缺铁表现：缺铁性贫血患者由于长期缺铁，使组织细胞中含铁酶和铁依赖性酶的活性降低，会出现组织缺铁的表现，主要表现为精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲扁平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。要密切观察患者的症状与体征，预防并发症。
2.护理评估
患者有贫血和组织缺铁的表现。
3.护理思维与实施方案
（二）住院过程中
入院后了解患者既往饮食习惯不健康，有偏食，平时以食
素为主，喜喝浓茶 ［3］。平素月经量偏多，持续时间长，本次月经来潮时间又超过半月。入院后予妇科B超检查并请妇科会诊，诊断为“功能性子宫出血”，予中药调理 ［4］，并予口服铁剂速力菲、维生素C等药物，治疗期间患者出现恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应 ［5］，予对症处理后症状缓解，一周后月经止，三周后查血象：Hb 92g/L，网织红细胞6.0%，溶血检查阴性。
1.诊疗情况
思维提示
（3）铁需要量增加而摄入量不足，是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因。患者由于月经失血量多，需铁量增加，偏食等不良的饮食习惯，使铁摄入量不足，造成机体缺铁。故合理的饮食结构和方式，预防性增加含铁丰富的食物或铁强化食物很重要。
（4）患者有功能性子宫出血，是导致缺铁的主要原因，积极治疗功能性子宫出血是根治缺铁性贫血的关键所在。要做好子宫出血的护理，预防并发症。
（5）患者口服铁剂治疗后出现不良反应，有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，应给予有效的护理方法，调整服药时间，减少不良反应的发生。
2.护理评估
患者有偏食、子宫出血、恶心、胃部不适、食欲减退和排黑便等表现。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
入院后经过一系列的治疗与护理，40天后患者面色红润，头晕乏力症状消失 ［6］。
思维提示
（6）患有缺铁性贫血，要积极寻找引起缺铁的原因和原发疾病，并进行相应的病因治疗，这样才能从根本上治愈本病，防止复发。
2.护理评估
患者贫血得以治愈，出院前应给予出院宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从住院治疗到治愈出院，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者制定休息活动计划，减少机体的耗氧量，逐步提高患者的活动耐力水平，并及时给予纠正不良的饮食习惯，避免偏食或挑食，养成良好的进食习惯，提供了丰富的饮食护理，以纠正营养失调。住院期间，随着疾病的治疗，早期制订实施方案，用护理手段为患者减轻药物的不良反应，预防并发症，为恢复期奠定了基础。恢复期时重点是疾病知识的宣教，预防疾病的复发。在患者整个发病过程中，最为重要的是患者的饮食护理，因为缺铁性贫血大多是可以预防和治疗的，为此饮食护理应始终贯穿在患者的入院、住院以及出院过程中。最终患者痊愈出院。
三、安全提示
缺铁性贫血是因体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所致。缺铁性贫血是临床上最常见的贫血，普遍存在于世界各地。
临床症状包括：贫血的症状，如头晕、乏力、活动后心悸、气短及耳鸣、食欲缺乏等；缺铁的症状，如儿童发育迟缓、注意力不集中、学习成绩下降及异嗜癖等；以及造成缺铁的基础疾病的症状。
引起缺铁性贫血的原因主要有：①营养因素；②慢性失血；③吸收障碍。缺铁性贫血大多是可以预防和治疗的，应重视开展卫生宣教和采取预防措施。
四、经验分享
1.贫血患者的休息和运动
由于存在不同程度的贫血，患者常常不能耐受剧烈的甚至正常的劳动和体育锻炼，容易出现头晕、目眩、恶心、心慌、气短等缺氧症状，对健康十分不利。但这并不是说，贫血患者绝对不能进行任何形式的体育运动和劳动，应根据贫血的程度、患者的年龄、体质和心肺代偿功能来决定其日常活动量，分为卧床休息、适当活动和运动等方式。
对于轻度贫血的年轻患者，鼓励参加一些运动量不大的体育锻炼项目，如短距离的慢跑、散步、快走、做广播操、打太极拳等，时间以1小时为宜，以不产生上述缺氧症状为度，若感到疲劳、头晕、心慌等不适则停止活动；对中度贫血的年轻患者和轻度贫血的老年患者，以休息为主，运动和劳动应量力而行，可从事轻度的家务劳动如烹调、洗碗、洗衣、拖地等，因为适度的体育活动和劳动对缺铁性贫血的康复还是有一定益处的，可以增强体质，改善食欲，促进胃肠道对营养的吸收。严重贫血的患者应休息1～2星期，必要时卧床静养，待贫血症状好转后可起床活动，恢复期应注意劳逸结合，逐渐增加活动量。另外所有贫血患者要保证充足的睡眠，避免熬夜、重体力劳动等，以免加重心肺负担，影响胃肠道功能和营养物质的吸收，不利于身体健康的恢复。
2.缺铁性贫血的饮食调理
饮食调理对缺铁性贫血患者非常重要，且能取得良好疗效。通常动物血含铁量最高，吸收率也最高，动物肝脏如猪肝等含铁量和吸收率次之，蛋黄含铁量亦较高，但吸收率较低，其他含铁较高的食物依次有芝麻、芥菜、芹菜、紫菜、木耳、海带等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、樱桃等含铁较多。
对于缺铁性贫血的患者要多食用动物血、动物肝脏、瘦肉类、蛋、乌贼、海蜇、虾米等动物性食品，以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、红枣、葵花子、核桃仁等植物性食品。研究表明维生素C、肉类、果糖、氨基酸、脂肪可增加铁的吸收，而茶、咖啡、牛乳、植物酸、麦麸等可抑制铁的吸收，所以膳食应注意食物合理搭配。特别是B族维生素和维生素C，如新鲜绿叶蔬菜和水果（如苹果、番茄、花椰菜、马铃薯、包心菜等）可促进肠道内铁的吸收。必要时可口服维生素C片以促进铁的吸收。提倡使用铁锅炒菜。应注意缺铁性贫血患者餐后不宜多饮茶和咖啡，尤其不要长期饮浓茶，因茶和咖啡含有鞣酸，与铁结合后影响铁的吸收。