上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
病例7 慢性淋巴细胞白血病患者的护理
患者男性，69岁，因4年前无意间发现颈部肿块就诊，查血常规WBC 19×10 9/L，Hb 112g/L，PLT 101×10 9/L，骨髓MICM检查提示慢性淋巴细胞白血病（CLL）（染色体分析为47XY，+12），临床Binet分期A期，予以临床随访。近3个月患者诉有盗汗消瘦 ［1］。查体颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大 ［2］，脾大 ［3］。复查血常规WBC 79×10 9/L，Hb 102g/L，PLT 123×10 9/L；血百分数成熟淋巴细胞占87%，幼稚淋巴细胞3%，中性粒细胞10%，骨穿有核细胞增生明显活跃，以成熟淋巴细胞为主，占71%，可见少量幼稚淋巴细胞，占4%。Binet分期C期 ［4］，考虑病情进展收住入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院查体T 37.6℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 105/68mmHg。神志清，精神可，营养差，步入病房，查体合作。皮肤无出血点。双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大，蚕豆至鸽蛋大小，质中，部分融合，边界相对清楚，无压痛。咽无充血，双侧扁桃体I度肿大。肺部呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软，腹壁静脉无怒张，全腹无压痛，肝肋下0.5cm，质中无压痛，脾肋下3cm，边缘钝，腹水征阴性，双肾区无压痛，肠鸣音正常。腹部B超提示肝轻度增大，脾中度增大，腹主动脉旁可见肿大淋巴结，最大3.0cm×2.7cm。
思维提示
（1）患者有消瘦盗汗：25%以上的患者在诊断初期并无临床症状。另外一些患者仅有轻微症状如活动耐力减少，乏力或不适。肿瘤本身可引起疲倦、乏力、盗汗、消瘦等症状。因为受影响人群年龄偏高，患者也可表现出潜在疾病的恶化，如肺炎，脑血管疾病或冠状动脉疾病。
（2）淋巴结肿大的表现：慢性淋巴细胞性白血病常见老年人，慢性起病，持续白细胞增高，以成熟小淋巴细胞为主，占55%～65%，将近80%的CLL患者在诊断时存在无痛性淋巴结病，淋巴结大多存在颈部，锁骨上或腋下。随着病情的进展，淋巴结可由小变大，逐渐增多，发展至全身，最后引起变形或器官功能丧失。有的患者最终可出现呼吸道梗阻，肿大的淋巴结表面光滑、无粘连、活动度可、质地硬、无触痛。
（3）约半数以上的CLL患者可有程度不等的脾脏肿大，早期患者可以出现饱胀感和腹部不适，有时患者因脾脏肿大而出现脾功能亢进，进而出现贫血和血小板减少。
（4）Binet分期是1981年Binet和其同事提出的一种新的分类法，其主要根据总的淋巴结肿大将CLL分为ABC三期，在疾病的后期即C期，由于出现骨髓功能受损，所有患者均可出现贫血和血小板减少。
2.护理评估
患者发热消瘦、盗汗及体重下降。
3.护理思维与实施方案
（二）住院过程中
1.诊疗情况
患者诊断慢性淋巴细胞白血病，现病情进展，有盗汗、消瘦症状，具有治疗指征。经医生与患者及家属讨论后决定予FC方案化疗：Flu 50mg qd×3d，CTX 500mg qd×3d，辅以水化碱化止吐保胃利尿等处理，患者担心化疗药物不良反应，情绪焦虑。化疗后+7天查血常规WBC 15.4×10 9/L、Hb 90g/L、PLT 72×10 9/L，患者出现发热，咳嗽、咳黄脓痰 ［5］，胸部CT示两肺散在片状阴影。考虑继发肺部感染，予以痰培养+药敏，结果示肺炎克雷伯杆菌，根据药敏选择美罗培南治疗。后患者发热、呼吸道症状逐步控制。复查胸部CT病灶消散。
思维提示
（5）CLL患者较其他T细胞免疫缺损患者更易并发病毒和细菌感染，大部分CLL患者存在获得性免疫缺陷，由于体液和细胞免疫功能方面的异常，更易罹患感染性疾病，同时，CLL患者易出现低丙种球蛋白血症，是易感染的另一主要原因。本病的主要死亡原因是骨髓功能衰竭引起的严重感染。
2.护理评估
患者化疗后出现肺部感染加重。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
目前患者无发热，无咳嗽咳痰，无便血，一般状况可。查体：全身皮肤黏膜未见出血点、淤斑，颈部及腹股沟仍可扪及大小不等淋巴结，质中，无压痛，活动度一般，口腔黏膜完整，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，胸部CT示未见异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2指，质中 ［6］，双下肢不肿，血常规示：WBC 5.3×10 9/L，Hb 90g/L，PLT 42×10 9/L。复查骨髓缓解中。
思维提示
（6）由于白血病细胞的浸润，半数患者有轻至中度的脾脏肿大，伴腹部饱胀感，晚期可达盆腔，可伴发脾梗死或脾破裂。白血病细胞浸润的肝大并不常见，但当肝脏明显肿大伴肝损时，提示病情处于晚期。白血病细胞在中枢神经系统浸润很少见，可引起头痛，脑膜炎，颅神经麻痹，迟钝或昏迷症状。
2.护理评估
患者出院，仍有脾大表现，有脾破裂危险。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者住院期间针对患者存在的感染、营养不良、脾大等症状，给予了积极的治疗和前瞻性的护理，保障患者的安全，无并发症发生，病情好转出院。
三、安全提示
约30%患者在诊断慢性淋巴细胞性白血病时均有无痛性淋巴结肿大，多见于颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。随着疾病发展，肿大淋巴结可致局部变形或器官功能障碍，有的患者最终可出现上呼吸道梗阻。要注意观察病情，及时发现并处理危急情况。
四、经验分享
慢性淋巴细胞性白血病Binet分期（表1-1）：主要根据总的淋巴结肿大将CLL分为A、B、C三期，依据淋巴结肿大的区域进行分类（主要有五个淋巴结区：颈部、腋窝、腹股沟、肝和脾）。
表1-1 慢性淋巴细胞性白血病Binet分期
