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第一章 血液检验
第一节 血液标本采集及处理
1.为什么要采集不同来源的血液标本
答：血液是由血浆和血细胞组成，在心血管系统内循环流动的流体组织。血液在沟通内外环境及机体各部分之间、维持机体内环境的稳定及多种物质的运输、免疫、凝血和抗凝血等方面都具有重要作用。用于实验室检查的血液标本按来源可分为动脉血、静脉血和末梢血。不同来源血液标本所含物质浓度不全相同。左心室主动脉及其各级分支运送的血液称为动脉血，含氧较多，呈鲜红色。检测动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO 2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO 2）可反映肺通气状态。静脉血起于毛细血管静脉端，在向心回流的过程中不断接受其属支，逐级汇合注入心房，呈暗红色。静脉血与动脉血差异最大的是PaO 2，其他诸如pH、血细胞比容、乳酸、血浆氨、葡萄糖等也存在差异。末梢血采自毛细血管，毛细血管是连接动、静脉末梢之间呈网状的微细血管，管壁薄，血流慢，有选择通透性，是物质交换的场所。生理状况下，血液化学成分含量波动范围小，如血液中某些成分在较长时间或较大幅度波动且超过正常范围，则反映体内某些代谢失常或重要脏器发生病变。采集不同来源的血液，可为临床诊断、疾病进展及预后判断提供各自不同而有用的信息。
2.为什么血液标本有不同类型
答：实验室检查的血液标本分为全血、血浆和血清，不同类型标本所含物质不全相同。①全血：由液态血浆与混悬在其中的红细胞、白细胞、血小板等有形成分组成；②血浆：离体抗凝血液经离心沉淀有形成分后所得的浅黄色上清液；③血清：不加抗凝剂的离体血液自然凝固后或离心后析出的淡黄色透明上清液。
血浆与血清的主要区别在于参与血液凝固的成分在量和质上的不同。在临床医疗工作中，经常要采集全血、血浆及血清三种血液标本。静脉全血用于血细胞计数、血细胞形态学检查及红细胞沉降率测定等；动脉全血用于血气分析；血浆标本因不必等候血液凝固即可分离出血浆，适用于急诊检查；血清标本用于生化、免疫学等检查。
3.为什么要合理选择不同采血方法
答：按采集部位的不同，血液标本采集可分为毛细血管采血法、静脉采血法和动脉采血法。①毛细血管采血法：可分为采血针法和激光法，所获血液标本是微动脉血、微静脉血和毛细血管血混合的末梢全血。适合静脉采血困难且有潜在风险的婴儿、重度灼伤患者、极端肥胖人群，有血栓倾向、血管难及、血管脆弱或浅表静脉留作静脉输液治疗的患者以及床旁试验等。不适合脱水或周围循环差的患者，其毛细血管血液不具有代表性。②静脉采血法：是临床上广泛应用的采血方法，可分为普通管采血法和真空管采血法。可根据检验项目数量控制采血量，避免末梢血受环境温度和末梢循环变化的影响，因此，结果更具代表性。但是对儿童进行静脉穿刺采血可能造成心脏骤停、出血、静脉血栓、反射性血管痉挛、肢端坏死、对周围组织的损伤及感染等，而对早产儿大量采血可造成贫血。③动脉采血法：临床上主要用于血气分析，有助于判断患者有无酸碱失衡、肺通气和换气功能障碍及呼吸衰竭的类型。
4.为什么毛细血管采血要选择适宜部位
答：毛细血管采血部位可选择手指指端、耳垂、足跟等，其中手指指端是成人毛细血管采血的首选部位。手指采血操作方便，采血量相对较多，但有时痛感较重。毛细血管采血所采血液是微动脉、微静脉、毛细血管、组织液和细胞内液的混合液，因压力原因，所含动脉血比例高于静脉血，检验结果与静脉血比较有差异。如采血部位局部有水肿、炎症、发绀或冻疮等病变，穿刺后出血可能不畅，反复挤压易增加患者痛苦，且易混入组织液影响检验结果，对于严重烧伤患者应选择皮肤完整处采血以免感染。耳垂采血痛感较轻，但血液循环较差，受环境温度影响，结果不稳定；儿科患者采血部位通常取决于患者的年龄和体重，足跟采血适用于新生儿患者，已经开始行走的儿童，其足部可能已结茧，可掩盖大部分毛细血管。足跟或手指采血的适用条件见表1-1。
表1-1 足跟或手指指端采血的适用条件
5.为什么要规范毛细血管采血步骤
答：规范的毛细血管采血操作需做到：①采血前：准备合适的一次性消毒穿刺针和血液采集装置；核对患者信息，儿童患者需在父母协助下完成采血前的固定。②采血中：采集者严格手部清洁、戴好医用手套，一般选择患者左手无名指指尖腹内侧毛细血管丰富的部位，先轻柔按摩手指两侧及局部组织（使自然充血并利于顺畅出血），再消毒皮肤，用采血针迅速刺入，深度以2～3mm为宜，弃去血液自然流出或稍加挤压后流出的第1滴血（因混入组织液）；注意穿刺过浅血液不易流出，反复挤压易混入组织液，时间过长易引起凝血使血小板检验结果偏低，穿刺过深可损伤指骨，毛细管吸血时应避免管内出现气泡而影响采血量。③采血后：用消毒纱布压住采血部位止血，适当抬高采血部位。
6.为什么静脉采血首选肘正中静脉
答：静脉是运送血液回心的血管，体静脉分浅、深两类，浅静脉位于皮下浅筋膜内。静脉数目多，一般不与动脉伴行，最后注入深静脉。鉴于采集的便捷性及患者的依从性，临床上常经浅静脉采血。采血时首选肘正中静脉，肘正中静脉斜行于肘窝下，连接头静脉和贵要静脉，常接受前臂正中静脉。以 “H”型最为多见，约占70%，其次为 “M”型。肘正中静脉紧靠皮肤表面，位置固定，穿刺时进针短，减轻患者痛感。此外，解剖学上肘正中静脉位于肱二头肌肌腱膜上方，造成神经损伤的可能性小。因此，静脉穿刺首选肘正中静脉，次选手背静脉网，腕部静脉因靠近神经和肌腱不宜选择。
7.为什么要规范静脉采血步骤
答：因为规范的血液标本采集程序是检验前质量控制的关键环节。
（1）采血前：
应根据检验项目、所需采血量，选择适宜注射器和试管，包括：各类试管（真空负压管、带橡胶帽的无菌玻璃或塑料管）、无菌手套、采样装置（注射器、针头）、压脉带、皮肤消毒剂、标本标签、用于进针部位按压的纱布、标本存放架、耐刺锐器盒、冰袋（需低温保存的检验项目）、密闭的运输容器。同时需核对患者信息，明确患者状态（空腹状态、是否有乳胶或消毒剂过敏史），消毒双手。
（2）采血中：
严格执行无菌操作。首先在穿刺点上端扎压脉带并带上手套，嘱受检者握紧拳头，使静脉充盈暴露利于穿刺。严格消毒静脉穿刺区域皮肤，防止感染。左手拇指绷紧皮肤以固定静脉穿刺部位，右手持针沿静脉走向，使针头与皮肤成30°角迅速刺入皮肤，然后放低注射器（针头与皮肤成5°角）向前刺破血管壁进入静脉腔，见有回血后再将针头沿血管方向向前推进少许，以免采血针头滑出，但不可用力深刺，防止穿透血管壁而造成血肿。穿刺完成见回血即可松开压脉带，并嘱受检者放松拳头。使用注射器采血时，应右手固定注射器，缓慢抽动注射器内芯至所需血量。严禁从输液管、输血针头内抽取血标本；严禁采血时将注射器内芯往回推，以免注射器中的空气进入血液循环而形成气栓；抽动内芯时不宜过度用力，以免血液产生泡沫而造成溶血。
（3）采血后：
嘱受检者伸直手臂（不要弯曲），用消毒纱布按压穿刺点，迅速拔出针头，继续按压穿刺点至少5分钟。注射器放血至试管前先取下针头，将血液沿试管壁缓慢注入，抗凝或促凝管需立即颠倒混匀，贴上标签及时送检。
8.为什么推荐真空采血法
答：血液采样系统包括开放系统和封闭系统两大类。开放系统包括皮下注射针、注射器以及连接到注射器的蝴蝶针。封闭系统指真空负压采血系统。相对于开放系统，封闭系统更加安全。真空负压采血器的采血针是双向针头，锐利、斜面短，护士操作时持针柄进针，能灵活调整进针时的角度、力度，因而穿刺成功率高，采血时间短，一次可采多管血，提高工作效率；采血时可确保操作者不与血液直接接触，使医护人员免受针头意外伤害和污染，避免血源性疾病传播。同时，真空采血法有效减低血培养标本受污染的概率，比注射器采血法更简便、高效、安全和可靠。因此，在临床上真空采血法已逐渐替代了注射器采血法。
9.为什么要规范真空静脉采血步骤
答：真空静脉采血根据穿刺针不同分软接式双向采血针与硬接式双向采血针两种。消毒、扎压脉带、穿刺、止血步骤与普通静脉采血相同，区别在于刺破血管壁进入静脉腔见回血后，软接式将胶塞穿刺针（双向针的另一端用软橡皮乳胶套着）直接刺入真空采血管的胶塞头盖的中央，而硬接式双向采血针将真空采血管推入硬接式双向采血针的刺塞针端中，采血管自动吸入血液，同时松开压脉带。如需多管采血，则可将刺塞针拔出再刺入另一支真空采血管，使用规范的顺序将血液注入试管，避免添加剂携带污染造成检验结果错误。使用前切勿松动采血管胶塞头盖，以免改变采血管内负压致采血量不准确。刺塞针软橡皮乳胶套的作用是包裹、封闭刺塞针头，当针头刺入采血管后，乳胶套卷起，采血完毕，去除采血管，乳胶套弹性回复，封闭刺塞针头，防止软管内血液继续流出而污染环境。采血后按生物安全防护要求处理废弃的采血针，避免误伤或污染环境。
10.为什么静脉采血时使用压脉带时间不宜过长
答：应用压脉带的目的是增高静脉局部充盈，有利于穿刺。压脉带使用位置应在穿刺点以上7.5～10cm，时间小于1分钟。当采血时间超过1分钟时应解开压脉带，2分钟后再使用。使用压脉带时间过长将导致局部血液浓缩，毛细血管内的血液压力增大、血流量减低。静脉持续高压，组织水分和电解质回流减低、蛋白质和蛋白结合物浓度增高，系压脉带3分钟后，清蛋白、血清铁、血清钙、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、胆固醇等增高5%～10%，血清钾增高更明显。同时，由于氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸增加，血pH降低。使用压脉带1分钟以内，血标本各检验指标（包括凝血因子Ⅴ）无明显改变。因此，推荐在针刺后见到血液开始流入采血管就应立即解开压脉带，以免引起血液淤滞，造成血管内溶血或血液某些成分改变。
11.为什么要使用不同规格的采血针头
答：采血用的针头规格繁多，采血前应根据患者静脉粗细、年龄、采血量决定针头规格，将不舒适度降到最低。不同年龄组进行常规注射与采血时，所用针头规格有所区别。静脉穿刺常用19～23号（Guage，G）针头，献血用的针头规格应大于一般采血针头，选用16G～18G的针头。使用23G、25G针头采集标本，检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）的结果无显著性差异；而D-二聚体（D-dimer，DD）、血小板计数结果有显著性差异。使用较细的针头采血的主要问题是负压对细胞产生的切变力致红细胞破裂，增高溶血风险。此外，较细的针头采血时血流速度较慢，容易导致血液凝固、针孔堵塞，并可激活凝血系统及血小板；而使用大口径针头时血流通过采集系统可能发生湍流导致溶血。不同年龄组进行常规注射与采血时，所用针头规格的建议见表1-2。
表1-2 不同年龄组进行常规注射与采血所用针头规格建议
12.为什么采血用试管须符合规定要求
答：采血管是血液采集过程中十分重要的组成部分，主要用于血液标本的采集与保存，目前较多使用真空采血管。真空采血管具有安全、密闭，转运方便，管盖色泽不同，易于分辨等优点。采血管内壁应无菌，避免采血者、患者和标本受微生物污染；管壁应清晰可见内容物（避光保存标本除外），便于观察采血量是否足够，有无溶血、脂血；管内无可见异物；管外表面光滑、无尖锐边缘、无凸起物，不会切割、刺破或划伤皮肤；管体和管盖结实耐用，能承受正常灌注、储存、转运和处理机械压力，可反复穿刺和重新闭盖；管盖应保证采血时、混匀时和转运时均不会脱落，并且戴手套后或机械法移除时易于去盖。采血管应符合厂商声明，在有效期内，血液充盈量的误差应≤±10%。
13.为什么要使用无 “死腔”真空采血管
答：真空采血管的 “死腔”即标本采集后试管中尚未被填满的空间。APTT、血小板第4因子（platelet factor 4，PF 4）是止血与出血性疾病诊断的检验项目，特别是APTT对于筛查出血病因和监测肝素抗凝治疗有重要意义。采血管存在 “死腔”会导致PF 4活性增强、APTT结果缩短。主要原因是管内 “死腔”增加了血小板与管壁作用的机会，即使是管壁已硅化的采血管，仍有激活血小板的可能，从而释放PF 4中和肝素，减低肝素活性，导致APTT假性缩短，误导临床医生过量使用肝素，使患者出血风险增高。“死腔”激活血小板是随机偶然事件，目前，尚未非常明晰认识其发生机理和概率，无法通过校正APTT来解决 “死腔”问题。因此，无论检测血小板功能还是监测APTT以指导肝素抗凝治疗，使用无 “死腔”真空采血管十分必要。
14.为什么动脉采血要选择适宜部位
答：动脉是心脏输送血液到全身器官的血管，血液由心室射出，经动脉、毛细血管、静脉返回心房，形成血液循环。在体循环过程中，动脉不断分支，形成大动脉、中动脉、小动脉和微动脉，再以血管吻合的方式与静脉彼此相连。采血时需选择有足够侧支循环的动脉，注意动脉的粗细、可及性及周围组织固定性，避免损伤邻近组织。位于腕部的桡动脉是最常用的穿刺部位，在桡腕关节上方位置表浅处可触及其搏动，采血后血肿发生率相对较低。肱动脉在肘窝的内上方，肱二头肌腱内侧可触及其搏动，需血量大时首选，但位置深比较难采，发生血肿的概率较大，新生儿及婴幼儿少用。股动脉在腹股沟韧带中点稍下方可触及搏动，表浅易穿刺，但侧支循环差，易造成感染，作为候选。足背动脉可用于动脉穿刺和插管，但较少使用。脐动脉可用于患儿插管检测动脉氧和二氧化碳。在桡动脉和脐动脉无法使用时，胫后动脉可用于患儿插管和采血。
15.为什么要规范动脉采血步骤
答：以桡动脉采血为例：①采血前：除需准备如静脉采血所需器材外，还需准备特殊的物品，如：肝素化带有针帽的安全注射器、采血后在穿刺部位使用的绑带、内置碎冰的容器、局部麻醉药和一次性无菌注射器；在准确核对患者信息基础上，明确患者状态，通过艾伦试验了解侧支循环状态。②采血中：定位桡动脉后，先完成手部清洁，戴好医用手套，严格消毒患者穿刺点及附近皮肤，待其干透后，以示指再次定位并告知患者即将进行皮肤穿刺；采血者左手绷紧皮肤，示指离进针点约1cm，避免进针处皮肤受到污染，右手持注射器，以30°～45°进针，在桡动脉中继续进针，至血流喷柱出现并充满注射器至适当水平，不要拉注射器内芯。③采血后：拔出针具，用消毒纱布按压采血处（穿刺点）止血，至少10～15分钟，以防形成血肿；同时，立即用软木塞或橡皮塞封闭针头，以隔绝空气，搓动注射器，使血液和肝素混匀，贴上标签立即送检，否则应将标本置于2～6℃保存（完成检测不应超过2小时）。
16.为什么桡动脉穿刺前要做艾伦试验
答：英国人艾伦（Allen）于1929年提出艾伦试验，又称血管通畅试验，诊断尺（桡）动脉闭塞性疾病。在患者进行桡动脉穿刺或套管置管之前，通过艾伦试验能够评估尺动脉的功能是否完整，明确尺动脉侧支循环是否正常，确保在桡动脉发生栓塞时手部血流正常。具体操作步骤：①嘱咐患者用力握拳；②操作者双手手指同时按压患者桡动脉和尺动脉，阻断通往手部的血流；③解除对尺动脉的压迫，但继续保持压迫桡动脉，观察患者手掌颜色变化，如手掌颜色5～15秒内迅速变红或恢复正常，表明尺、桡动脉间侧支循环良好，即艾伦试验阳性，表明可穿刺桡动脉，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，如5～15秒内手掌颜色未发红，则示尺动脉供血不良，艾伦试验阴性，表明手掌侧支循环不良，应寻找其他穿刺动脉。
17.为什么要做好血液标本检验前质量保证
答：随着医学和科学技术不断发展进步，医生对疾病的诊断和治疗越来越依赖于临床实验室检验。大多数情况下，医生会根据不同的检验结果制订相应的临床诊治方案。因此，准确可靠的检验结果对医疗实践起着举足轻重的作用。实验室检验结果出现偏差的原因绝大多数集中在检验前，检验前质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是确保检验信息正确、有效的先决条件。血液标本采集、运送、验收的规范操作是检验前质量保证最重要的环节，任何一个环节处理不当均会影响检验结果的准确性，建立此环节的质量管理体系对于提高检验结果的准确性、规范医疗行为、确保医疗质量和安全十分重要。
18.为什么血液标本采集对患者饮食有要求
答：正常人一顿标准餐后，血液中许多物质浓度会发生变化。以生化检测为例，如：胆固醇增高50%，谷草转氨酶增高50%，血糖增高15%，血钾增高15%，胆红素、无机磷、钙、钠增高约5%。不同饮食结构对生化物质的影响不同。高脂饮食患者三酰甘油增高幅度较大，高蛋白饮食患者血氨、尿酸和尿素增高较多。受饮食的影响的血液生化成分直至餐后12～14小时胃肠消化吸收活动基本完毕后才趋于稳定，此时的测定值才能反映机体生化变化的真实状态。因此，临床上一般要求患者采血前禁食12～14小时。各项检验项目的参考区间，都是来自对正常人禁食12～14小时后采集早晨空腹血检测的结果。餐后采血因食物的消化与吸收，血液中各种生化成分都会出现暂时性变化，不能反映机体真实情况，检验结果与参考区间无可比性，无法获得准确的临床判断。因此，生化检测标本采集前需对患者饮食的时间和（或）种类作出要求。
19.为什么运动会对检验结果产生影响
答：运动对检验结果的影响根据机制可分为两方面，一方面运动可通过出汗及呼吸改变人体内液体容量及分布；另一方面，剧烈运动可使人体处于应激状态，通过有氧和无氧代谢产生的腺苷三磷酸及神经体液的调节，人体处于与静止时不同的状态。运动时肌肉活动可使血浆脂肪酸含量暂时性减低，乳酸增高。剧烈运动后白细胞总数、中性粒细胞、儿茶酚胺、皮质醇、肌酸激酶增高，而胰岛素和血糖等减低，并可产生一定程度的血管内溶血。例如，运动员跑完马拉松全程后的血标本与赛前一天的血标本相比，钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、谷草转氨酶均增高1倍以上。因此，为了避免检验结果的误差，采血前应避免剧烈活动。一般采血时间应安排在清晨，住院患者在床边采血，门诊患者休息15分钟后采血，降低对检验的干扰。
20.为什么采血前要避免服用刺激物和成瘾性药物
答：为了使检验结果准确可靠，所采标本应尽可能少受非疾病因素的影响，能客观真实反映患者即时的状态。刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响，使多种检验指标增高或减低，比如：咖啡可使淀粉酶、脂肪酸、血糖、儿茶酚胺增高；烟草使碳氧血红蛋白、血红蛋白、癌胚抗原、皮质醇、血小板比容增高，而使免疫球蛋白减低；乙醇可使乳酸、尿酸增高，血糖减低，慢性乙醇中毒者血胆红素、碱性磷酸酶、三酰甘油增高。因此，患者采血前4小时内勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒。同时，应尽量了解患者对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，以供评价检验结果时参考。
21.为什么要核对患者身份后才能采集血标本
答：检验结果严重差错来自对患者身份的识别错误，可发生在检验过程任一环节，特别是采血环节。采血前，采血者应认真核对申请单信息，包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号，检验项目、临床诊断、医生签名等。美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐，在标本采集后，患者仍在场的情况下，在采集容器身上粘贴牢固的标签，而不应在标本采集前贴上标签。标本标签上至少应标识以下内容：患者全名、唯一身份识别号、采集日期和时间、标本采集者姓名、标本种类、检验项目。鉴于临床医生熟悉自己的患者，由主管医生对患者采血可减低出错概率，但临床医生工作繁忙，难以做到这一点，因此，护理人员必须加强责任心，采取多种方法确保准确识别患者，比如为患者佩戴腕带、使用带有患者信息、有唯一编号的条形码、采血前呼喊患者姓名并核对年龄和性别等信息、让患者重复报出自己姓名等，以确保申请单、标签、患者三者相符合。
22.为什么不同体位采血会影响检验结果
答：人体分别处于站立位、坐位及卧位时，伴随着体内电解质及水分在血管及组织间隙之间的流动，一些不能通过血管的大分子物质浓度会发生变化，因此，采血时不同体位会对检验结果造成影响。与卧位相比，坐位与立位的静脉渗透压更高，一部分水从循环系统转移到组织间隙。正常人直立位时血浆总量比卧位减低12%左右，血液中大分子量的物质不能通过血管壁，使其血浆含量增高5%～15%；例如：血红蛋白、白细胞总数、红细胞总数、血细胞比容、总钙、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、甲状腺素、IgG、IgA、白蛋白、总蛋白、载脂蛋白B、胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油等。同时，静脉压的改变促使血管活性物质的释放。直立位时，醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素有7%～70%多少不等的增高。而可以被滤过的小分子物质不受体位的影响，如葡萄糖。因此，为了减少体位对检验结果的影响，采血时应嘱咐患者尽量固定体位，如有可能应备注体位信息，尤其对长期卧床者。
23.为什么标本采集时间会影响激素检验结果
答：许多激素在24小时昼夜间的分泌量是不同的。例如：促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇、睾酮、促甲状腺激素、游离甲状腺素、生长激素、催乳素、醛固酮、肾素等的分泌都存在节律性，因此，标本的采集时间可影响检验结果。例如皮质醇是肾上腺束状带细胞分泌的一类糖皮质激素，具有调节糖、脂、蛋白质代谢、抑制免疫应答及抗炎作用，受机体下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）调控，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）通过垂体门脉系统作用于腺垂体，促进ACTH的合成和释放，从而影响皮质醇的分泌。正常情况下，腺垂体每天分泌一定量的ACTH，维持糖皮质激素的基础分泌。入睡后ACTH分泌逐渐减低，午夜最低，随后逐渐增多，至觉醒起床前分泌达到高峰，白天维持在较低水平，入睡时再减低。因ACTH分泌具有昼夜节律性，皮质醇的分泌也呈相应的周期性波动。临床上采集不同时间点血、尿标本，检测游离皮质醇，用于皮质醇增多症、慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断。为便于分析比较，建议患者早晨空腹采血；一次测定结果常有偶然性，因此，应多次检测或动态随访观察，以便准确地评价患者情况。
24.为什么心理因素会影响皮质醇检验结果
答：分泌CRH的细胞主要位于下丘脑的室旁核，室旁核接受边缘系统和低位脑干广泛纤维联系，因此，下丘脑CRH神经元可把许多脑区的信息转变成激素信息。人体处于紧张、焦虑等应激状态，各种应激性刺激传入中枢神经系统，最后汇集于下丘脑，使HPA轴活动加强，血液中ACTH浓度急剧增高，进而促使皮质醇的合成与释放，导致检验结果与患者体内原有的皮质醇水平出现差异，影响疾病判断。因此，采血前患者应处于平和放松状态，减低心理因素对皮质醇检验结果的影响。抑郁症患者因下丘脑5-羟色胺受体功能低下或缺陷，导致能产生愉悦情绪的5-羟色胺与相应受体结合障碍，可刺激HPA轴功能兴奋，引起肾上腺皮质醇分泌增多，因此，抑郁症患者皮质醇水平与抑郁严重程度呈正相关。
25.为什么临床用药会影响检验结果
答：临床用药对检验结果的影响不可小觑。目前，约有4万余种药物可影响检验结果。因药理学和毒理学作用，当患者同时服用5种以上的药物时，几乎会干扰所有的检验结果。药物干扰检验结果主要有4条途径：①影响待测成分的物理性质；②参与检验过程的化学反应；③影响机体组织器官生理功能和（或）细胞活动中的物质代谢；④对机体器官的药理活性和毒性作用。例如：维生素C、右旋糖酐、多巴胺、肾上腺素、烟酸、去甲肾上腺素对血糖、肌酐、三酰甘油有负干扰作用；青霉素、茶碱可减低碱性磷酸酶的活性；化疗药物、镇静药、抗生素能不同程度地引起肝肾功能、白细胞、血小板的变化；激素类药物影响血糖的高低；大剂量青霉素可引起尿蛋白假阴性；大剂量维生素C可使氧化酶法血糖检验结果减低；利福平、核黄素、胡萝卜素使尿液呈樱桃红色，影响尿理学检查；输入大量陈旧血红细胞会使血钾增高；糖尿病患者使用二甲双胍、冠心病高血脂患者服用降血脂药均可引起谷丙转氨酶增高等。
26.为什么检验前因素会影响微量元素测定
答：微量元素是含量占生物体总质量0.01%以下的元素。根据微量元素生物学作用又分为必需和非必需两类。目前，公认的必需微量元素有铁（Fe）、铜（Cu）、锌（Zn）、硒（Se）等。微量元素测定前的变异因素主要有：①标本采集与保存容器：导致标本污染的主要潜在来源，实验室应确保微量元素的检测不被设备和器材污染。②实验用水：水中存在多种微量元素，可明显影响检验结果；建议用高纯度去离子水（25℃下电阻率>10×10 6Ω/cm）。③试剂：应使用高纯度级别的试剂（包括高纯度酸）。④采血管：推荐使用真空采样系统，使用酸漂洗法或血清漂洗法评估新批次的产品，以确定采样管、胶塞及采血针头的微量元素不超过可接受限。⑤血液标本采集顺序：国际上对微量元素采血管顺序一直有不同的建议；CLSI推荐，如需采集多管血液，应最后采集检测微量元素的全血管。⑥采集技术及标本类型：建议使用静脉采血，因其受污染可能性最小；指尖采血虽简单易行，但易出现污染而造成检验结果误差，应尽量避免（小儿例外）；微量元素测定大多采用血液标本（全血、血清或血浆）和尿液标本，测定血铅、镉和汞等采用全血标本比较适合，测定其他微量元素，多采用血清或血浆标本。实验外环境中存在的大量微量元素会影响检验结果。因此，应重视并克服微量元素检验前的干扰因素，此是保证微量元素测定质量的重要环节。
27.为什么要避免在输液过程中采血
答：输液是临床常用治疗方法，通常以10%葡萄糖和生理盐水作为药物及药物载体。在治疗过程中，临床医生需通过患者各项检验指标了解病情、判断疗效，而输液时血液被稀释，加之输注成分的干扰，常影响血标本检验结果的准确性，因此，在输液过程中应尽可能避免采血。输液干扰最大的是对葡萄糖和电解质的测定。如对患者静脉输注葡萄糖、氨基酸、蛋白质或电解质，应在输液结束1小时后采集标本；如对患者输注脂肪乳，应在8小时后采集标本；如必须在输液时采集血标本，则应避免在输液同侧、且不要利用原有输液针头采血，以减低对检验结果的影响。
28.为什么采血前患者不能反复握拳
答：当患者浅表静脉不明显时，采血人员常鼓励患者反复握拳以运动前臂，使静脉暴露更明显。但握拳运动会造成血钾假性增高，而且运动幅度越大增高越明显。钾是生命所必须的矿物质之一，主要分布在细胞内液，参与机体多种新陈代谢，维持酸碱平衡及渗透压。特别是对心肌，轻度的钾代谢紊乱就会引起心电图异常，严重的可能危及生命。握拳运动改变了正常的血流状态，引起局部血流量、血流速度及血管壁压力的变化，使前臂的骨骼肌细胞释放钾离子进入组织液，这部分钾离子又增加了进入肌肉组织的血流量，引起血钾假性升高，影响临床判断。因此，应尽量避免患者反复握拳或拍击手臂来寻找血管。
29.为什么皮肤消毒要待干后才能采血
答：动、静脉穿刺采血是临床常用的诊疗手段，但穿刺会破坏人体的天然屏障，病原微生物可进入循环血流中，因此，采血前需对局部皮肤消毒，达到杀灭或清除病原微生物的作用。对于完整皮肤的消毒，常用的消毒剂有：醇类、碘类、胍类、季胺盐类等。医用乙醇能渗透细菌的细胞膜，改变构成细菌生命基础的蛋白结构，使其变性而起到杀菌作用。碘酊和碘伏属于碘类消毒剂，有超强的氧化作用，可破坏病原体细胞膜结构及蛋白质分子。醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定属于胍类消毒剂，氯己定分子带正电荷，吸附于细胞膜磷脂双分子层，造成微生物细胞膜破裂损伤。季铵盐类消毒剂有单链和双链两类，在水中带正电荷，吸附于微生物表面并逐步渗入细胞，改变细胞膜通透性，导致细胞内容物外渗，同时使酶和结构蛋白变性，破坏微生物的代谢。无论哪类消毒剂，在杀灭皮肤上的病原微生物均需一定时间，而且血液接触未干的消毒剂易发生稀释和溶血，可严重影响检验结果；此外，伤口接触消毒剂有一定刺激作用可引起患者灼伤不适感，因此，皮肤消毒后必须待消毒剂挥发干后才能采血。
30.为什么采血试管中要使用添加剂
答：根据检验用途不同，采血管有时需添加抗凝剂、促凝剂或分离胶以满足不同的需求，详见表1-3。
表1-3 采血试管中使用添加剂的种类及其作用和主要用途
续表
31.为什么要合理使用添加剂
答：具体检测项目选择使用的添加剂应不改变标本的组成，也不能对检测实验产生干扰。添加剂使用错误或用量不当可能带来不利影响：①干扰分析：添加剂中可能含有待测物成分或发生相同的化学反应。如钠离子测定时使用草酸钠抗凝。②去除了某些组分：添加剂可能会去除某些需要检测的组分。如钙离子浓度测定时使用草酸盐抗凝，草酸根可以和钙离子结合形成不溶性的草酸钙沉淀，使血浆钙离子浓度降低。③影响酶的活性：添加剂可能影响某些酶的反应。如在酶学测定中使用氟化钠抗凝，氟化钠能够破坏多种酶的活性。④减少细胞成分：添加剂可能会影响细胞成分。如以前在血液细胞学检查中使用草酸盐抗凝。草酸盐会改变细胞形态，使红细胞变成锯齿状、中性粒细胞出现空泡、淋巴细胞和单核细胞形态不典型等。⑤抗凝剂用量不当：抗凝剂用量太少时血液会发生部分凝固，影响血细胞计数；抗凝剂用量过多血液被稀释，影响定量检测结果。
32.为什么血液分析仪标本一般用乙二胺四乙酸盐抗凝血
答：乙二胺四乙酸盐（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）是一种能与镁离子（Mg 2+）、钙离子（Ca 2+）、锰离子（Mn 2+）、铁离子（Fe 2+）等二价金属离子结合的螯合剂。EDTA有二钠、二钾和三钾盐，因EDTA二钾盐比二钠盐溶解度大，与血液混合后溶解更快，因此，国际血液学标准化委员会（International Council for Standardization in Haematology，ICSH）建议，全血细胞计数用EDTA钾盐（EDTA-K 2）作抗凝剂。EDTA抗凝标本对白细胞、红细胞形态影响最小，但抑制血小板聚集，适用一般血液学检测，特别是全血细胞计数和血小板计数等。用于血常规检测的EDTA-K 2浓度为1.5～2.2mg/ml血液。如采血量不足，抗凝剂浓度过高达到2.5mg/m l，中性粒细胞会发生肿胀、分叶消失，血小板肿胀、崩解，影响细胞形态学观察及血细胞计数结果。如采血量过多超出抗凝极限，则标本中出现微小凝块易堵塞血液分析仪检测小孔而影响血常规结果。
33.为什么枸橼酸盐抗凝血标本适合凝血试验
答：临床常见出血及血栓性疾病包括：血小板功能缺陷性疾病、凝血功能障碍性疾病、血栓性疾病，诊断这些疾病依赖于血小板功能及凝血因子活性检测。枸橼酸钠抗凝血标本有助于凝血因子Ⅴ（factorⅤ，FⅤ）和因子Ⅷ（factorⅧ，FⅧ）的稳定，且对血小板平均体积及其他凝血因子影响较小，适合作为血小板功能及凝血因子活性检测的抗凝剂。ICSH推荐使用105～109mmol/L（3.13%～3.2%）二水枸橼酸三钠（Na 3C 6 H 5O 7·2H 2O）抗凝剂，也可用129mmol/L（3.8%）的二水枸橼酸三钠。因不同浓度抗凝剂的检测结果不同，实验室应使用浓度一致的抗凝剂。
34.为什么肝素抗凝标本不适合血常规检查
答：肝素是N-硫酸化程度高和艾杜糖醛酸含量较多的一种糖胺聚糖，由β-D-葡糖醛酸（或α-L-艾杜糖醛酸）和N-乙酰氨基葡糖重复的二糖单位组成，生理状态下产生于紧靠血管的肥大细胞，并贮存于肥大细胞颗粒中，在一定的刺激下释放。分子量15000，通常用肝素钠盐或锂盐粉剂（125U=1mg）配成1g/L肝素水溶液，即每毫升含肝素1mg，取0.5m l置于小瓶中，37～50℃烘干后，能抗凝5m l血液。与抗凝血酶结合，促进其对凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ和凝血酶活性的抑制，抑制血小板聚集从而达到抗凝；肝素具有抗凝能力强，不影响血细胞体积，不引起溶血等优点，但过量肝素可引起白细胞聚集和血小板减低，干扰血涂片染色效果，因此，适用于血气分析、电解质、钙等测定，不适用于凝血和血液学一般检查。
35.为什么推荐使用塑料采血试管
答：采血试管材质主要有无机和高分子材料两类。无机材料以中性钠玻璃或钾玻璃为代表，高分子材料有聚丙烯、聚对苯二甲酸乙二酯（polyethylene terephthalate，PET）等。玻璃材质试管除对碱稳定性不良外，一般认为极为稳定，但表面裸露大量负电荷，其细小的表面不整处可与细胞壁结合，在一定程度上造成溶血。中性玻璃中添加的一些金属氧化物可能对标本中的蛋白质有影响，因而须用带有羟基的偶联或交联剂对玻璃材质试管表面进行固化，覆盖部分电荷。相对玻璃材质，塑料材质试管有较高的抗折强度，减低运输和标本处理过程中检测人员感染和工作环境污染的可能性，而且由碳、氢、氧元素构成的聚酯材料具有优良的环保性能，因此，推荐使用塑料采血试管。
36.为什么要规范血液标本的运送环节
答：标本采集后应按照实验室标准操作流程室温转运，避免污染，确保运送过程中不对运送者、公众及接收实验室造成危害，并遵守国家和地方的法律法规；确保标本根据申请项目的性质和实验室相关规定在规定时间内送达；确保原始样品在规定的温度范围内运送。对于大多数实验项目，不推荐在转运过程中使用冰块保存。标本不得由患者本人或者家属运送，原则上要由经过训练的医护人员或护工运送，或者使用专用的气动物流运输系统运送，保证运输过程中的标本质量不影响检测结果及运输途中的安全性。运送时使用专用的储存箱避免标本在运输过程中可能出现的丢失、污染、过度振荡、容器破损、标识丢失以及高温、低温或阳光直射等使标本变质等情况。
37.为什么血液标本要及时送检
答：标本离体后2小时内务必送达实验室。有些检测项目不稳定应立即送检或采取特殊运送措施，例如血气分析，室温稳定时间<15分钟，采集后应即刻送检，如不能在15分钟内送检，应置于冰上运输，运送时间不超过1小时，有条件可开展床旁检测；全血血糖离体后10分钟即开始降低，采集后应立即运送或分离血清或血浆，或通过添加稳定剂如氟化钠抑制红细胞的糖酵解，减少葡萄糖的消耗，稳定血糖浓度。部分常见检测指标的稳定性见表1-4：
表1-4 部分常见检测指标的稳定性
注：y：年；m：月；w：周；d：日；min：分钟
38.为什么测定凝血因子的血标本要及时送检
答：血液标本采集后应减低运输和储存时间，尽快送检以保证检验结果的准确和可靠。因标本储存时，血细胞代谢活动、蒸发作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等，直接影响标本的质量。凝血因子Ⅷ和Ⅴ极不稳定，随着时间延长，温度增高，活性逐渐消失；血浆凝血因子活性在32℃保存6、12、24小时，分别消失52%、41%和95%；即使在4℃，也分别消失5%、55%和71%；因此，检测Ⅷ因子活性，应在采血后2小时内完成检测，如不能及时检测，应置-80℃冰箱中保存。
39.为什么运输和保存凝血标本要特别注意温度
答：在体外血液各种凝血与抗凝因子非常不稳定，常可随温度的变化发生激活或降解。例如：凝血因子Ⅷ和蛋白S，温度增高，降解速度加快；几乎所有凝血因子在58℃保存一段时间之后都会失活。CLSI推荐采血后1小时内送检。检测凝血因子、血小板第4因子和β血小板球蛋白等项目的标本需在4℃条件下运输。不建议用干冰冻存运输凝血标本，虽低温可减缓凝血因子失活，但会导致血小板损伤并激活因子Ⅶ、因子Ⅺ。血浆分离后应及时检测，否则应在接收标本后1小时内分离血浆并分装保存，-20℃可保存14天，-70℃可保存半年。PT试验凝血标本不应保存在2～8℃，以免激活因子Ⅶ改变PT测定结果。APTT试验凝血标本室温中可稳定4小时，测定APTT，尤其是包括因子Ⅷ活性、血浆血管性血友病因子活性分析时，标本不应置于2～8℃，最好室温保存，以避免vWF活性丢失、因子Ⅷ活性减低。
40.为什么有些血标本需避光保存
答：血液中有些分析物如维生素A 、维生素B 6、β-胡萝卜素、卟啉、胆红素等对光线敏感，当分析物暴露在人造光或太阳光（紫外线）时会造成成分变化，严重干扰测定结果。检测这些成分时，血标本试管应用铝箔或类似物质避光包裹加以保护。
41.为什么须规范血标本离心
答：离心即利用不同物质的密度等方面的差异，用旋转所产生背向旋转轴方向的离心力使颗粒或溶质发生沉降而进行分离的一种物理方法。物质沉淀与离心力大小相关，而离心力取决于离心速度和旋转半径；实际使用离心机时，应由检验项目所需相对离心力、已知离心半径求出相应的离心速度。采血时，用于凝血试验枸橼酸钠1∶9抗凝标本，要求缓慢颠倒混匀3～4次，其余添加剂的血液标本，一般要求缓慢颠倒混匀5～10次。需要血浆的标本混匀后可以立即分离，而需要血清的标本则要等血液自然凝固后离心，尚未凝集的血液离心后再析出的纤维蛋白不仅增高再次离心的难度，而且易造成检测仪器堵塞，产生错误的结果，不建议使用木棒搅拌试管以释放凝块。血液在室温下（20～25℃），自然凝集需要30～60分钟，含有催化剂/加速剂的采集器具可以加速凝集（蛇毒/凝血酶）。离心时机器内部会产热，可能对分析物的稳定产生不良影响，这类项目应采用温度控制离心机，如：儿茶酚胺、血氨、乳酸、丙酮酸、胃泌素等，应低温（0～8℃）离心；无特殊温度要求的分析物，离心温度应设定在20～22℃；温度过低抑制糖酵解，影响Na +-K +-ATP酶的活性，造成血钾假性升高。
42.为什么有些血标本会被拒收
答：实验室结果误差按其来源可分为检验前误差、检验中误差和检验后误差。随着仪器自动化程度的提高及分析技术的改进，检验中误差占检验结果总误差的比例越来越小，检验前因素成为影响检验结果准确的主要原因，其中用于检验的标本是否合格最为重要。临床实验室拒收血标本的常见原因有：①标本信息错误：患者信息有误、条形码号重复、无申请项目等；②标本凝块：抗凝标本管内或管壁中发现凝块；③标本量少：采血量少无法满足检验需要或未采集到规定的量；④标本类型错误：标本采集容器错误或检测项目与标本种类不符；⑤标本容器破损：破损导致标本泄漏无法检测；⑥采集容器中无待测标本；⑦标本溶血：离心后可见溶血，血清或血浆游离血红蛋白>1.0g/L；⑧严重脂血：通常为三酰甘油，全血>10g/L，血清或血浆>3g/L，可因严重高脂血症或静脉输注营养所致；⑨标本送检超时：采血后未及时送检，影响检验结果。
43.为什么血标本会发生溶血
答：溶血即红细胞破坏导致血红蛋白释放进入血浆的现象。临床检验工作中时常遇到血液标本不同程度的溶血，主要因素有：①物理因素：机械性破坏、冰冻、人工心脏瓣膜置换；②化学因素：标本接触表面活性剂；③代谢性因素：遗传病引起的红细胞脆性增高；④生物因素：恶性疟感染；⑤药物毒性反应；⑥急性输血反应等。采血不当也会造成溶血：如将注射器血液用力注入试管中，血细胞受外力而溶血；采血时定位或进针不准，针尖在皮下或静脉四周反复探寻，造成血肿和标本溶血；用力混匀含添加剂的血标本试管或运输时振动过大，挤压血细胞造成溶血；从血肿处静脉采血，血标本可能已溶血；有添加剂采血管采血量不足，渗透压改变发生溶血；采血时穿刺处消毒液未干可溶血；注射器和针头连接不紧，空气进入产生气泡，发生溶血；皮肤穿刺时，用力挤压穿刺部位或直接从皮肤上取血均可造成溶血；采血管管壁粗糙也可引起溶血。
44.为什么溶血后血液成分会发生变化
答：在细胞内外许多生物分子浓度不一，发生溶血后细胞内容物释放入血，使血液中相应的物质浓度发生改变。溶血前后血液成分变化见表1-5。
表1-5 溶血前后血液成分变化
注： ∗假设血细胞比容为0.5055
45.为什么溶血标本会影响血常规检验结果
答：血液分析仪血常规红细胞检查项目包括：红细胞计数、血红蛋白浓度测定、血细胞比容测定、红细胞平均体积（mean corpuscular volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）。血常规标本上机检验前均需混匀，分析前难以发现溶血。因红细胞破坏，溶血标本红细胞计数减低，但血红蛋白量不变，仪器根据MCH计算公式得出MCH假性增高的结果。此外，红细胞破坏后血液中红细胞碎片增多，造成反映红细胞体积大小变异的RDW增高。如判断标本为体外溶血，则应重新抽血测定。如能排除抽血不畅、运送过程中剧烈摇晃、抗凝剂、寒冷等外在因素后仍存在严重溶血，则应怀疑体内溶血可能，需立即联系医生注意患者有无溶血危象，以免贻误病情。
46.为什么要规范检验后血液标本的处理
答：在医疗活动产生的废物总量中，约85%相当于生活垃圾的一般性无害废物，余下的15%被认为可能具有传染性、毒性或放射性的有害物质。这些废物包括：感染性废物、病理性废物、利器、化学品、药物、基因毒性废物、放射性废物以及无害或一般废物。
实验室检测后的废弃血液标本属于感染性废物。医疗废物中潜在的有害微生物，可能感染医院的患者、医疗工作者以及普通民众。合适的条件下，乙肝病毒在干燥的空气中能生存1周，甚至在70%乙醇和某些消毒剂中生存；人类免疫缺陷病毒可在室温下生存3～7天。医疗废物管理不严，处理或处置不当会污染环境，传播疾病，威胁健康，危害很大，因此，需要对检验后血液标本的隔离、储存、消毒等环节进行把控。废弃血液标本使用标有高度传染性生物危害标志的黄色防漏塑料袋或可进行高压蒸汽灭菌的容器在实验室内进行收纳并记录时间、数量。储存地点必须标有生物危害标志，地面和墙面平整易于消毒，条件允许情况下设有感染性废物专用污水管道，温度3～8℃为宜。如果不具备制冷条件，温带气候/热带气候冬季储存时间不超过72小时/48小时，夏季不超过48小时/24小时。世界卫生组织建议实验室对传染性血液处理的理想方法是在规定的时间内进行流体循环高压消毒，然后焚烧。所有流程均由经过培训的专业人员进行。
（郭平）