第一章　丙型肝炎流行状况及防治策略

1989年丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）基因被首次测序成功，并被归入肝炎病毒属黄病毒科。根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为6个主要基因型，各型又由若干亚型（a，b，c）组成，HCV基因型与亚型在世界各个地区的分布差异很大。

HCV可以导致急性和慢性感染。急性HCV感染是指病毒感染时间在6个月以内，也称急性丙型肝炎，一般无临床表现。在未经治疗的情况下，15%～45%的急性感染者会在感染后6个月内自发清除病毒，而其他55%～85%感染者如果不治疗，HCV则会长期潜伏在身体中，转化为慢性HCV感染，也称慢性丙型肝炎。HCV感染后，人体会逐渐产生抗体，并终身携带。HCV抗体阳性者需要通过病毒核酸（HCV RNA）检测进一步确认患者体内是否有病毒复制，此检测结果并作为HCV现症感染的确诊依据。慢性丙型肝炎患者如果不治疗，在20年内15%～30%会转化为肝硬化，每年大约有2%～4%的肝硬化会发展为肝细胞癌。慢性丙型肝炎是否进展为肝硬化或肝癌主要取决于患者的个体特征及行为，摄入过量酒精、合并感染HBV（hepatitis B virus，HBV）或人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）以及存在免疫抑制的个体发展为肝硬化或肝癌的风险较高。详见图1-1。

HCV可经血液、性接触和母婴三种途径传播。HCV经血传播多与不安全注射、肾透析和输入未经筛查的血液等医疗操作有关。据2011年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）血液安全报告统计，全球有39个国家未将经血传播的病毒列入常规检测项目。HCV医源性感染最典型的例子发生在埃及，由于不安全的医疗注射行为导致HCV流行，其中一些地区人群的HCV感染率高达25%。在开展血液常规筛查HCV前，一些高收入国家接受血制品输入人群的HCV感染风险也极高。HCV经血传播的另一种主要方式是发生在共用注射器吸毒的人群中，在中高收入的国家，大多数HCV感染者为注射吸毒人群。据估计，全球148个国家中约有1600万吸毒者，其中约1000万人感染了HCV。其他血源性传播方式包括文身、文眉、扎耳孔等有创操作。

感染HCV的母亲将病毒传播给其婴儿的概率是4%～8%，但对于合并HIV或HCV感染的母亲，其传播概率可达到17%～25%。

HCV经性传播很少发生在异性伴侣，但在HIV阳性者中极易传播，特别是男男同性性行为人群。近年来发生在欧洲、澳大利亚和美国男男同性性行为人群（men who have sex with men，MSM）中的HCV暴发，可能与性传播有关。

HIV和HCV有共同传播途径，据估计全球大约有400万～500万人合并感染HIV和HCV。艾滋病抗病毒治疗的广泛应用降低了HIV相关机会性感染的风险，而由HCV相关肝硬化、肝癌等取而代之，成为一些高收入国家中HIV感染者的主要死因。在HBV感染流行的亚洲、撒哈拉以南的非洲和南美洲国家，HBV和HCV双重感染也很常见，在一些地区，合并感染率高达25%。

由于目前尚无丙型肝炎疫苗，预防HCV感染的措施主要为减少病毒暴露的危险，而多种传播途径和众多易感人群的存在对丙型肝炎预防控制提出了极大的挑战。全球范围内，大多数HCV感染发生在没有采取很好感染防控措施的医疗机构，例如重复使用未经安全处置的注射针具、医疗器械，或未对输入的血制品进行HCV抗体及HCV RNA检测。

HCV感染筛查通常使用HCV血清学检测来完成，如筛查结果为阳性，则需进行HCV RNA检测来判断是否为HCV现症感染。HCV感染的疾病谱包括急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌。代偿性肝硬化可逐渐发展为失代偿性肝硬化，并伴有腹水、食管和胃底静脉曲张，最终发展为肝功能衰竭等危及生命的疾病。每年大约有2%～4%的肝硬化患者发展为肝细胞癌。在许多高收入国家，凡是没有治疗禁忌证的慢性丙型肝炎患者都是适宜接受抗病毒治疗的。在中低收入国家，由于资源的可及性有限，疾病进展到纤维化或更严重阶段的慢性丙型肝炎患者可被优先治疗。

丙型肝炎是一种可治愈的疾病，而治疗药物的进展更是提高了其治愈率。由于丙型肝炎患者被治愈后就不会再传播HCV，因此对慢性丙型肝炎患者的诊断和治疗不仅可以降低其发展为肝硬化、肝细胞癌的风险，有益于患者本人的健康，也有效预防了HCV的进一步传播，产生了良好的社会效益。聚乙二醇干扰素（pegylated interferon，Peg-IFN）联合利巴韦林（ribavirin，RBV）是既往丙型肝炎治疗的标准方案，但存在治愈率偏低、治疗时间长、副作用大等缺点，治疗普及性较差。近年来随着索非布韦（sofosbuvir）等直接抗病毒药物（direct acting antivirals，DAAs）的出现，可以预计在未来几年内，更加有效治疗丙型肝炎的药物数量将迅速增长，丙型肝炎的治疗也将得到更快普及。

据世界卫生组织估计，2015年全球约有7100万丙型肝炎患者，约有40万死于丙型肝炎相关肝硬化或肝癌。全球各地HCV感染率不同，HCV感染率比较高的是中东地区、非洲及欧洲，但由于人口众多，亚洲地区的慢性丙型肝炎患者人数居全球前列。

利用2006年全国乙肝血清流行病学调查的血样进行检测，得出我国一般人群HCV抗体阳性率为0.43%。根据这一流调结果，结合高危人群规模及HCV感染率监测结果，估计我国HCV抗体阳性者约760万。最近5年，我国每年报告丙型肝炎病例约20万例，全国31个省（自治区、直辖市）均有报告，但各地病例报告数差异较大，报告病例数居前五位的省份占全国总报告数的近40%；各年龄组均有丙型肝炎病例报告，但以35～64岁为主，占总报告数的2/3左右；男女性别比约为1.2∶1。

全国每年在80余万特定人群中开展的哨点监测中HCV感染状况监测结果显示，吸毒人群HCV抗体阳性率（38%～43%）远远高于其他人群，其次是肾透析人群HCV阳性率（5%～8%）；男男同性性行为者、暗娼、男性性病就诊者及医院侵入性诊疗人群HCV抗体阳性率也较高（0.5%～1.0%），长卡司机、男性流动人口、孕产妇、青年学生、无偿献血者、单位体检等人群的HCV抗体阳性率均低于0.5%。