痤疮治疗经验
黄 青
大家晚上好，首先，非常感谢张苍主任和大家的邀请，使我们有机会在这相聚探讨共同感兴趣的话题。
说到痤疮，这是个常见病，也是青春期的皮肤表现，但是不管怎么说会影响青春期的青少年及很多过了青春期的一些成年人。他们的外貌对他们的工作和生活造成了很大的困扰。痤疮的病因非常多，其实我本人也饱受这个困扰。我从11岁开始长痤疮一直到20多岁，期间也是就医无数，苦恼也是非常得多，也就是这几年不出痘了，皮肤也渐渐地好起来，有一些小方法还有注意事项，这些我愿意拿出来和大家一起分享。
之前大家说了反复“战痘”的问题，我认为，与其说是在“战痘”，不如说是一个战胜自我的过程。为什么说是战胜自我的过程？听到最后大家就会明白的。
我们正式开始讲痤疮的治疗。首先我们要辨证，痤疮的皮损表现各种各样：有小脓头，有红色的小丘疹，还有小的结节，并且严重的可能会有囊肿。不同皮损形态，它们的辨证是不一样的。先说脓头，脓头中医来讲代表是热结，我们在治疗的时候要用清热解毒凉血的药，像常用的金银花、野菊花、漏芦、败酱草、鱼腥草、生地、知母。第二个就是小的结节。对于结节来讲，主要辨证就是痰湿，治则是清热解毒，利湿祛痰为主，除了刚才说的那些药，通常我会加一些浙贝母、陈皮、茵陈等利湿祛痰的药物。第三个是囊肿，这大概就是痤疮里面最重的一型，需要用更重的一些药，散结化瘀祛痰，像夏枯草、皂角刺、海藻、昆布这些药，后面我会讲到这些药的具体用法。
我在临床上看到的痤疮，很多合并有其他的变病。我讲一个例子：有一个女孩，在她的面颊部位，总有红的小丘疹，当时我们给她用凉血解毒的药物（就是刚才说的那些药），不见效。后来我又仔细看看她的那个红色丘疹，这时候我感觉她可能有糠秕孢子菌的感染，因为糠秕孢子菌一般出现在胸背部，而出现在面部我还没有见过。这是我几年前看的一个病例，我想到了是不是有糠秕孢子菌的可能，因此给她开了化验单去做化验，反馈回来的确实是内部的红色丘疹是一个糠秕孢子菌的感染，至少面颊部有几个丘疹是这样的。给她用了抗真菌的药物之后，丘疹很快就下去了。所以这个病例给我们一个启示，就是在观察红色丘疹的时候，一定要仔细看看是不是和常见的红丘疹有一些区别，想到是不是有合并糠秕孢子菌毛囊炎的可能性，这样的话会提高疗效。
第二个是脂溢性皮炎。长痤疮的患者，多数是油性皮肤，因此大多数会合并有脂溢性皮炎的表现，比如说头皮、额部、面颊会有这种油腻性的红斑，还有结痂，在治疗的时候要加上一些去脂的药，像生山楂、侧柏、陈皮、炒麦芽，效果会更好。
第三个问题讲一下合并毛囊虫感染的问题，因为毛囊虫的检测在临床当中是比较有争议的。有人说，毛囊虫会出现在大多数人的面部尤其是鼻翼、额中部，如果把它列为病变的一个指征，可能录选入围的患者会比较多。我是这么看的：它也是面部皮肤常驻菌群的一部分，在没有广泛繁殖且数量不多的前提下不至于造成什么病变，在数量不多的情况下应该是没有太大问题。如果在上述部位，比如中部鼻翼，甚至是鼻前部还有下颏、面中部这些部位，出现了明显的红斑、红丘疹，就是代表毛囊虫的数量会比较多，这个时候我们做检测通常会查出来是阳性，并且毛囊虫的数量比较多。这个时候需要用抗毛囊虫的药物来加强治疗，否则对于整体面部皮损的治疗会有影响。我常用的药物就是口服甲硝唑，一次1片，一天3次，服1～2周。在中药汤剂里面会加桑白皮、枇杷叶、鱼腥草这些清肺热的药来加强疗效。
第四个合并病，我说一下脱发性毛囊炎，通常在青年男性患者会出现，表现主要就是在枕后、颈后或头顶部出现散在或比较多的红色毛囊性丘疹，有的表现为结节和囊肿，在出现皮疹的部位会有毛发的脱失，这个时候对患者的影响会比较大，通常是家长带着来看病，心情表现非常焦虑，总是问我说能不能长出新的头发来。其实像这样的病变，我在临床中见的挺多的，大多数都可以治愈毛囊的炎症并长出新发。在治疗的时候，要多用清热凉血解毒的药物，像男性患者，我一般将白花蛇舌草用到30g，马齿苋、蒲公英都是用到30g的，可以再加生石膏、知母这些清热凉血的药，并且加羌活和蔓荆子。用了这些药物之后，大多数是可以治愈炎症并长出新发的。
下面讲一下解毒散结药物的使用。我们知道痤疮经常在面部出现鼓起来的丘疹或结节囊肿，是一个隆起性的皮损。我们如何通过口服药物达到祛除这些皮损的目的呢？就要用到一些特殊的药物。我给大家举几个例子。我在临床当中，用得比较多的药物，几乎每个病人都在用。第一，先说一下蜂房。蜂房这个药在《神农本草经》中记载，药性是甘平有小毒，虽然有小毒，但是只要把握好用药的量，应该没有什么太大问题，一般我的常用量是6g。6g足够了，它的功效是清热解毒，起到以毒攻毒的作用。我为什么想到使用蜂房这个药呢？因为我记得北京中医医院皮肤科有一个治疗扁平疣的经验方里面用到了蜂房。我们知道，扁平疣那种扁平的丘疹也是有隆起的。蜂房是一个必用的药物。当时有一个青年男性患者，吃了我2周的药，就说治疗效果不太好，他的那个痤疮，依然长得很“茁壮”。那个结节还在，然后态度非常不好，当时我也比较烦恼，觉得没有给他治好。我就一直在想，应该怎样去掉结节和囊肿？我忽然想到这个方子里边的蜂房。当时，我就在其他清热凉血解毒药物基础上加了一个蜂房，用1周后反馈非常好。后来我就把蜂房作为一个固定的药物保留下来，后面应用也是觉得效果是不错的。第二，是我用了一个药对——夏枯草和皂角刺。夏枯草辛、苦、寒，归肝胆经，功效是清肝明目，散结消肿。皂角刺是一个辛温的药物，归肝经和胃经，主要功效是消肿排脓，尤其是在有脓头的时候，这个药物用起来非常好。我把夏枯草和皂角刺联合起来用，主要考虑就是夏枯草是比较苦寒的一个药物，有皂角刺这个偏温的药物制约一下它的寒性，对于整体保护脾胃是有好处的。第三，我想说一下海藻和昆布，这也是我在临床当中用得比较多的一对药。海藻是咸、苦、寒的一个药物，功效是软坚散结，消痰利水。昆布这个药是咸寒，有人就说昆布就是海带。我想在这儿跟大家一起探讨一下。我查过一些资料，是关于昆布和海带的关系问题。从生物学的分类来讲，海带属于海带目、海带科、海带属；昆布和海带均属于海带目，但是它不是海带科，而属于翅藻科。它们不是同一个科的植物，从再下一级的属来讲海带属于海带属，昆布属于昆布属。海藻和昆布搭配使用，能够起到一个非常好的软坚散结、消痰利水的作用，对于痤疮的治疗非常重要，如果有结节囊肿，用上海藻和昆布，效果会非常显著。第四，我想谈一下调经药的使用。我不知道大家在治疗痤疮的时候，有没有这样的感觉，对于女性患者来讲，在经期快到的时候，也就是黄体期的时候，皮疹会加重，不管什么原因，尽管她可能其他的情况都没有变化，会造成皮损的加重（经前的皮损加重），并且有很多女性患者有月经的问题，像痛经，第一天、第二天有经血的颜色晦暗，还有血块这些异常的表现。究竟怎么来处理月经的问题呢？对于有月经问题的女性患者，我会明确告诉她，经前的皮损加重是由于孕激素生理性增量的结果，雌性激素在女性整个生理中是不断增多减少，呈一个波浪形的变化，它会直接影响面部的皮肤，因此经前皮损加重是正常的生理现象。我们在用药的时候也要告诉她，因为有的病人告诉我，用药1周效果就非常明显，有人告诉我用药1周病情加重，这个时候我会给女性患者做一个分析。如果是在黄体期，快来月经的时候吃了你的汤药，不一定效果太好，因为这个时候有激素生理性的加重因素在里边，如果她是经期刚刚过，处在一个卵泡期的时候，雌激素占主体地位，此时皮肤状态本身就非常好，因此，这个时候服用汤药，是有一个好的趋势在里边，因此一定要告诉病人，树立她战胜痤疮的信心。对于痤疮患者经期有问题，这个时候她来月经了，我们又不能给她服这种治疗痤疮的过于寒凉的药物，这时候怎么办？我是在妇科学了个方子。我们医院妇科调经非常有经验，有一个著名的方剂叫做养血调经汤。我给很多女性患者用效果非常好，能够有效缓解痛经、颜色黯和血块。稍后我会给大家把方子公布出来，在月经的第一、第二、第三天，用这个方子效果非常好，第四天我们就可以接着吃原来治疗痤疮的药物。
接下来我想说一下饮食忌口的重要性。因为我们家是特别会做吃的，肉还有油特别多，因为这个东西好吃，所以我在得痤疮的时候，没有一位老师告诉我说需要忌口不能吃，某些东西我没有忌口，所以我自己觉得效果不好。这些忌口是我自己后来总结出来的，我觉得应该引起大家足够的重视。这也是比较受家长欢迎的一个话题。每次我和十几岁的患者说起来忌口的问题，好多好吃的不让他们吃了，家长非常赞同。就是经常跟孩子说，你看我不让你吃，我为了你好但是你不听，大夫现在这么说了你必须要听！我给大家说一下，究竟什么东西对于痤疮会有加重的作用。我常说的有四类：第一是甜食，主要包括巧克力、奶油、蛋糕、冰激凌。甜食如果吃得比较多，会使皮脂分泌增多，堵塞毛孔导致痤疮加重。这个时候我们要注意，告诉他甜食还包括甜饮料，现在很多瓶装的饮料不光是加糖加得多，绝大多数还含有香精、色素和防腐剂，这些如果摄入过多，会影响皮肤代谢，导致痤疮加重，所以要尽量避免。第二是辣的食物。为什么我不主张吃辣的？因为辣食其实也是一个地域性的食物，像在四川、湖南、贵州这些地方，它的气候是寒湿的，尤其到了冬天，就是又湿又冷的这样一个环境，必须要找辣的东西来祛寒祛湿。如果在北方这样一个干燥环境里吃辣的，就会有害处，就会上火，对痤疮患者不利。当然有患者说我在吃食堂，有什么方法避免吃辣？应该怎么办？我告诉你一个办法，第一要尽量蘸水涮着吃，把辣味尽量去掉。第二你要多喝水，缓解辣味造成的上火状态。第三类要忌口的食物，就是油炸食品。第四类要忌口的，就是热性食物，也就是通常吃了会上火的食物。究竟是什么食物？我大概总结了一下，有韭菜、茴香，还有羊肉，水果里面就是龙眼、荔枝、榴莲。这些东西吃了之后有很饱的感觉，而且有油腻感，我觉得这种食物对痤疮非常不好。我个人感觉，我要是吃点龙眼，稍微多吃几个，就会立刻上火。所以忌口对于痤疮的治疗非常重要。我们不能吃、不能喝这些东西，我们吃什么、喝什么？其实喝水最好的就是白开水，有一些淡的茶水也是可以的。茶其实是非常好的一个饮品，但是不要去喝茶饮料，而是我们自己泡茶喝。究竟是喝什么茶好呢？我可以给大家说一下。我本人是喝茶的，喝了很长时间的茶。如果你觉得出油多，你可以一年四季都喝乌龙茶、铁观音是没有问题的，因为它的性味比较平和；如果你有便秘，或者说你脾胃不是特别好，不敢吃凉的，尽量避免喝绿茶和白茶，尤其是安吉白茶，因为白茶是比较寒的。夏天你要热怎么办？我的建议是，一般看着舌苔喝茶，出现白苔了，可能你的寒气大一些，就只能喝乌龙茶、铁观音，或者是隔天喝一点红茶，缓解一下寒气；如果你的舌质非常红、舌苔少，这个时候可以喝一点绿茶，一般问题不大。这就是我喝茶的一点小小的体会。
说到皮肤病的治疗，离不开外用药。治疗痤疮的外用药其实有很多，中药、西药都有。我在临床过程中，碰到了一些由于使用外用药不当造成皮疹加重的情况。我可以跟大家说一下，希望能吸取这样的教训。我本人在“好大夫在线”上也有一篇文章，专门讲痤疮外用药的使用，谈到了一些误区。下面我给大家讲一下具体的问题。
首先就是外用药剂型的选择。剂型有酊剂，像我们医院的香柏酊，还有市售的姜黄消痤搽剂，都是以酒精作为基质，作用于局部的药物。第二就是凝胶剂。凝胶剂的优点是不含油脂，并且用后感觉比较清爽，能够很好地被皮肤吸收，尤其适合皮肤出油多的情况。第三类就是软膏剂，像我们常用的肤痔清软膏，还有其他的如黄连膏。在剂型的选择上，如果是面部，我建议不要用酊剂，因为通常有痤疮的患者，面部皮肤状态很不好，水油不平衡，且皮肤屏障功能会受损，因此，对外界有刺激性的物质抵抗能力也会差，所以含有酒精的这类药物最好避免在面部使用，如果在前胸后背使用是一个比较理想的制剂，而面部只适合用软膏剂和凝胶剂。第二说一下使用的部位。治疗痤疮的药物，有一些刺激性比较大，如颠倒散，一般我不太给女生用，女性患者通常面部不能耐受这种药物，男性患者问题不大。刺激性强的药物一定不要用在面部，只能用在胸部、背部，因为这两个部位的皮肤要相对厚一些，对药物的耐受性会好一些。第三说一下外用药的用量。我们一般的用药说指尖单位，我觉得不实用，在跟病人解释的时候，尤其是面部这么小的一个部位，究竟用多少量合适呢？一般我是跟病人这么说，用肤痔清软膏的时候要用手来搽，一定要用手搽，因为很多病人会觉得药物要用棉签来搽，这样是不是会更好一些。我在告诉他用药的时候反复强调一定要用手搽，厚度就是像搽脸油的这样一个厚度。为什么这么说？我的很多病人反馈说怎么吃了一两周的药物，一点用都没有，并且红色的丘疹依然很“饱满”，一点都没有萎缩变小的趋势。我会在他复诊的时候再一次询问他外用药究竟是怎么用的？很多病人包括我自己，会有这样的心理，药物我多用会不会效果更好？他有这样一个心理，因此，他会不自觉地把药物堆积在皮损上面。但是这个行为恰恰是错误的！我举个例子，像肤痔清软膏，它也含有小部分油性成分，因此如果说像涂面膜的厚度涂在面部的话，它会引起毛孔堵塞导致皮损加重。但是，如果对于囊肿结节这样比较厉害的皮损，我告诉他，要使用如意金黄膏。如意金黄膏的用法恰恰相反，一定要涂得厚。我会这样形容：它是一个像泥巴包松花蛋这样一个厚度。关于姜黄消痤搽剂，我的用法是把药水滴在指尖上，然后在局部涂搽，这样效果挺好。下面谈一下用药时间。有病人总会问我是不是早晚各1次？我一般告诉他们：姜黄消痤搽剂和肤痔清软膏都是中药制剂，都有颜色（有的浅一点，有的深一点，但多多少少是有颜色的），对于皮肤白皙的女性患者来讲，如果有颜色的药物白天涂擦在面部，可能影响她的工作生活，这时候我不建议她白天用，只是晚上用。告诉她原因，如果她白天待在家里不需要出门，建议她还是要用上，因为维A酸软膏具有光敏性，不建议白天使用，原因要给她讲清楚就可以。
还有一个问题是我临时加的，就是在开讲之前，大家谈到了，就是苦寒药物应用过久的问题。在我的临床工作当中，经常会碰到这样的问题，因为使用的清热解毒凉血药物是比较苦寒的，怎样来避免或者说延缓药物伤脾胃的情况？我会采取两个措施：第一，一定告诉患者饭后服药，如果患者原来有脾胃的问题，不太敢吃凉东西，那么我会告诉他饭后马上服药；如果患者原来脾胃功能还不错，那么我就会告诉他，饭后半个小时服药，主要是早饭后的半个小时、晚饭后的半个小时。这时候我还会同时叮嘱他，一定要吃早饭，一定要吃晚饭，因为你要服药，如果你不吃饭，药物会伤害你的脾胃，不仅仅会影响疗效也会造成你脾胃功能的减弱，影响食物的吸收，影响身体健康。我会在他病情减轻的时候加入一些保护脾胃的药物，像促进消化的砂仁、陈皮，还有健脾除湿的苍术，还有炒扁豆，这个时候对体内的保护作用就可以体现出来。
我讲的第二个大问题是非专业的重要补充。为什么叫非专业？因为我在临床实践当中发现很多患者不会护理皮肤，他会问我在他长痘痘的时候，用什么来洗脸？用什么来搽脸？敷药注意什么？这也是我自己长痘痘的时候没有注意到的问题，并且痘痘好了以后皮肤状态不好。这几年，我看了很多美妆方面的杂志、书籍，对一些皮肤护理稍稍有一点体会。
我个人觉得皮肤的护理，在痤疮的治疗当中，包括在其他损容性皮肤病的治疗当中，都是非常必要的一个补充。我们如果告诉患者一个正确的护理方法，并且能给他们推荐有效的护肤品，至少告诉他们一个选择的原则，对于我们的疗效会起到非常好的帮助作用。下面给大家讲一讲，如何告诉患者怎样护肤。
首先，第一个问题就是皮肤的保护。皮肤的护理，有3个最基本的方面：第一是洗脸也就是我们说的洁面；第二是保湿；第三是防晒。这三条都是非常重要的。因为对于长痘痘的患者，通常来讲只重视他面部、胸背部出了很多的油，他觉得当务之急就是去油，但恰恰是这种控油、去油需要做好基础护理，否则控油、去油也就变成了空中楼阁。首先我想说一下洁面的问题。第一个小问题需要说一下水温，因为很多痘痘的患者会用热水来洗脸，以前我本人也是这样，洗得特别干净，但是恰恰这个温度是错误的，非常错误的，包括洗澡的时候，用洗澡水温度的水来洗脸，也是非常错误的。我看过一篇文献，对于面部皮肤温度的测量是32～34℃，因此，我们最适宜的水温就是32～34℃。具体怎样来描述，也就是比温水稍凉一点点，太热太凉都不行，太热会破坏皮肤表面的皮脂膜，破坏皮肤屏障功能，保湿能力会减弱，出油会增多，痘痘会加重，因此千万不要用太热的水来洗脸。有人说了，我用冷水洗脸不就好了吗？其实也不是，如果用十几摄氏度的自来水来清洁，可能会导致皮脂洗不干净，也没有达到好的清洁效果。因此，反复强调水温要保持在32～34℃。第二个小问题与洗脸的用品有关，我建议用洗面奶，因为皂类对皮肤有刺激作用，皂类通常比洗面奶刺激性要大很多。我刚才也说了，痘痘皮肤属于有问题的皮肤，因此要用洗面奶。洗面奶分有泡和没有泡的，有泡的洗面奶清洁力会比较强，建议晚间使用，因为皮肤在白天的时候会沾上灰尘，我们需要用有泡沫的清洁力强的洗面奶，才能清洁干净。无泡沫的洗面奶什么时候用呢？建议在早晨，因为晚上洗完脸以后，涂完护肤品，在干净的枕巾上睡了一个晚上，没有太多的灰尘，因此面部不太脏，用无泡沫的性质比较柔和的洁面用品，就可以达到一个好的清洁效果，从而避免了有泡沫洗面奶对脆弱的皮肤造成刺激。再一个基础护理就是保湿。我刚才也谈到痘痘皮肤的患者总是说我要控油，反复说控油，并且在夏天出油多的时候，可能只说我就拍一层水，我不用其他东西，因为即便不用其他东西，我的脸也会在半个小时之后出很多很多的油。这时我会告诉他，如果不用保湿品的话，你的皮肤会干，而干是缺水的表现；你又出油多又缺水，面部水和油会更加不平衡，而如果水油不平衡，皮肤的状态非常不好，对于服用药物的疗效来讲也不会特别好，因此一定要用保湿的产品。究竟用哪一个类型的呢？建议用为油性皮肤设计的保湿产品，因为这种产品油脂添加量会比较少。市面上有比较多的品牌，都有为油性皮肤设计的保湿品，究竟自己适合不适合用呢？试了以后就知道了。提醒大家一下，不要还用含有维生素E的产品。有的患者问我是不是可以用这种含有维生素E的产品，因为维生素E有很好的抗氧化作用啊。我就会提醒他，维生素E是一个油溶性的维生素，在含有维生素E的产品里通常会加入比较多的油脂，因此不建议油性皮肤的患者用含有维生素E的护肤品。第二个要补充的，就是关于化妆的困惑，尤其是女性患者，她会问我究竟可不可以化妆。我对她的回答是可以，但是要注意一些问题，有些东西是不能用的，有些东西是可以用的。具体来讲，首先说打底，粉底液和粉状的粉底是可以用的，因为粉底液通常要比粉底霜含油少很多。国外的有些产品有粉状的粉底。那么BB霜和粉底霜为什么不能用呢？因为后者含油量是比较大的，是针对干性皮肤设计的。在卸妆的问题上，我建议不用卸妆油，因为会堵塞毛孔。我建议用卸妆水，尤其是用那种比较柔和的卸妆水，会卸除大部分的淡妆，如果不化浓妆，就是打个底妆，是没有问题的。第三就是关于使用防晒用品的问题，如夏天需要用一些防晒粉、防晒乳液这样比较清爽的产品，不要用防晒霜这种厚重的产品，这样做有助于保护皮肤。
刚才我用了50多分钟的时间，和大家分享了一些我在治疗痤疮的过程当中一些小小的体会，大家有什么问题欢迎一起再讨论，谢谢！
问1：临床上有很多额头有红色丘疹、白色脓头，请教这是什么原因造成的？
问2：请教痤疮在面部位置不一样，如何重脏腑、重经络？
答：一般来讲，额部红色丘疹、白色脓头主要是肺胃的问题；鼻部也是肺胃的问题；双颊是肝的问题；下颌部与颈部，考虑肾经的问题。治疗时加入相应的引经药物。
如额部加桑白皮、枇杷叶、鱼腥草，清肺胃之热；下颌部加入知母、川牛膝；颈上部加入滋肾阴的药如生地，滋阴清热的黄柏。
问3：谢谢您，黄老师。有些患者痤疮面红、潮红，但是怕凉，大便稀，尺脉特别弱，这种情况你如何处理？
答：像您说的这个问题属于上热下寒的问题，我一般会寒热并用，面部潮红用清热的药、去油脂的药，同时加桂枝、通草，这种通经络的药物药性偏温，正好可以缓解其他药物的寒性。
问4：前额属于阳明胃经，上对上的原则，上部属于心肺，请问到底额头属于胃还是属于肺？您是怎么认识的？
答：马老师，您说的这个问题在临床中是有争议的，究竟是分属哪条经络，我认为肺、胃都是可以的，药用桑白皮、枇杷叶、鱼腥草，这种清肺热的效果还是不错。
答：有老师问，海藻、昆布含碘的问题，其实海藻、昆布含碘不是特别多，我在临床上没有见到用海藻、昆布病情加重的病例。
问5：黄老师，您觉得痤疮是辨证论治还是基本方的思想加减呢？
问6：黄老师，您的基本方里，都考虑痤疮的哪些病理因素？
还有酒糟鼻治起来效果不好，一般脾胃有热，临床上加杀螨虫的药。
答：马老师，我在临床上，一般用基本方，根据病情加减。建议年轻医生辨证论治。配合甲硝唑杀螨虫药，口服，0.2g，日3次，用1～2周。加上外用的，甲硝唑凝胶、软膏，效果也很好。
肺胃加上引经药，基本方是清热解毒凉血的方，根据病情变化来加减。
如根据病情热毒变化，是用药比例问题，比如说清热的药占主导，还是凉血药占主导，抑或是解毒的药占主导。治疗中通过药物剂量、药味的变化来应对病情的变化。
对于中年女性痤疮患者，她们年龄所处的环境比较复杂，上有老，下有小，思想和身体都发生变化，都在走下坡路。这时清热解毒凉血药用少一些，反而理气化痰去瘀这些药物会用得多一些。
问7：请教痤疮总体上是热，怎么用药？从痤疮形态上来讲您怎么鉴别它？
答：在治疗上不能用太温的药物。因为皮科要皮损辨证，痤疮皮损大部分发红，凉的药物一定要有，比例要占一半以上，才会有好的效果。
问8：有一部分病人，舌淡胖苔白腻，脾胃虚寒，有湿，有热，这种健脾去湿的药和清热解毒的药，比例上如何使用？
答：这种皮损比较重，脾胃虚寒必须用保护脾胃的药，用炒白术、陈皮、炒扁豆、鸡内金、砂仁这些药物来恢复脾胃功能，才能更好地发挥清热解毒凉血药的作用。保护脾胃的药，用 1/4到 1/3，太多容易偏温，这样患者不好治疗。这样的患者脾胃功能不好，对食物、药物吸收不好，会告诉他饭后即口服中药。
问9：黄老师，您认为治疗痤疮，从肺胃肝哪个脏入手更重要？
答：治疗分不同年龄段，年轻十几岁小孩儿青春期肝经问题不多，主要是肺胃有热，表现在额头、鼻部皮损比较重。随着年龄的增长，皮损会往下走，二三十岁多出现在面颊、下颌部、颈部，这时辨证论治，从肝经、从郁、从痰论治比较多一些。
问10：西医讲痤疮是雄激素过旺，对应中医来说是相火过旺，治疗应该滋阴补肾清相火，谈谈您的体会？
答：临床很多患者并不是高雄激素，查女性激素六项，高雄激素的患者并不很多。高雄激素的患者，用养血调经汤调月经，并且注意饮食，都会收到比较好的效果，不一定从相火的角度来治。高雄激素加舌象有阴虚内热，可以滋阴清热。睡眠在治疗痤疮和防止复发方面也是很重要的因素。睡眠不好，出现阳不入阴的问题，阳亢，阳气过旺，火气过大，对于治疗都是不利的。
问11：临床上有女性患者，舌质偏黯，少苔。一位老中医，男性用知柏地黄丸，女性用知柏四物汤加减，治疗痤疮，加上清热凉血的药，也有一些效果。重点在辨证，而不在年龄段，是吧？对于面部痤疮，中医讲左肝右肺，左侧泻肝火，右侧泻肺火，这样的讲法，您觉得合理不？
答：我认为面颊部从肝论治比较好。清肝理气的药效果比较好，清肺的效果不理想。
问 12：在《内经》中讲“诸痛痒疮，皆属于心”，痤疮也属于疮，也有痛，临床上你用不用清心火的药？您什么时候用清心火的药？
答：看到心火，表现为舌尖红，在临床上加淡竹叶、通草效果会好一些。
问 13：临床上痤疮并不红，色黯，舌质淡，苔白腻，这种痤疮怎么治疗？
答：马老师，这种情况临床也遇到过，一派血瘀的表现，我以理气化瘀为主，清热解毒凉血也有，比例会少很多。气血瘀滞病症缓解之后，皮损有发红等热象表现，这时清热凉血的药比例增大，效果好。
问14：寒热错杂的痤疮，脾气虚有湿，或者脾阳虚有湿兼热毒，肾阳不足兼热毒，您认为从痤疮演变过程讲，是因为热毒伤了阳气，还是阳气虚、瘀久化成热毒的？您更倾向于哪一种病机形成的说法？
答：我是倾向于后者，先有阳气的损伤，再产生热毒，导致临床治疗上有一定的困难。临床上，患者一周来一次，注意饮食、睡眠、情绪变化，如果在情绪紊乱的情况下，药物起不到应有的作用。
问15：黄老师，你说的凉血调经汤，都什么时候用？痤疮一般月经前加重，什么时候用药好？
答：养血调经汤在月经期的第一天、第二天、第三天使用，第四天就可以吃原来的药。
问16：痤疮月经前加重，你有什么好的方法吗？
答：关于黄体后期，月经前加重，药物干预效果不是很好。我一般让她饮食、睡眠多注意，护理上只能用保湿产品，美白抗皱祛斑产品要停掉。过敏状态时用药妆产品。黄体后期可以作为疗效的判定，如果这时没有皮损明显加重，说明治疗是有效的。在月经前、月经后，病情都很平稳的话，说明治疗是有效的。如果月经量大，可以停服养血调经汤，还要鉴别子宫肌瘤等其他因素。
回答马老师问题，阳邪侵犯上部，阴邪趋于下部，邪气的性质是这样。
问17：上部你用清热凉血药解毒，用桂枝、通草沟通上下，是这样吗？
答：主要是要辨证，有湿用四妙散加减，根据患者具体情况来看。
讲者介绍
黄青，女，46岁，副主任医师，临床博士，硕士研究生导师。2004年毕业于北京中医药大学，获临床博士学位，从事中医皮肤科临床、教学、科研工作20余年。曾在北京协和医院进修学习西医皮肤性病学。
在皮肤科本专业方面，有扎实的中医基础理论知识和中西医皮肤科专业知识，了解国内外皮肤科发展动向，熟练掌握中西医皮肤科诊疗技能，有较为丰富的临床工作经验。在国家级期刊发表论文20余篇，尤其擅长中医药治疗痤疮、脂溢性皮炎、黄褐斑、脱发等损容性皮肤病，以及银屑病、各类湿疹皮炎、病毒性皮肤病等，对红斑狼疮、天疱疮等疑难重病运用中医疗法或中西医结合治疗取得显著疗效。
在科普宣传方面，曾于北京卫视《养生堂》、北京电视台生活频道《生活 2013—2015》、光线传媒数字频道《明星加油站》、青海卫视《时尚健康》、广西卫视《生活实验室》、云南卫视《时尚我最懂》、江苏卫视《万家灯火》等各大媒体对皮肤科常见多发病及皮肤护理美容进行科普宣传，对问题皮肤提供个性化诊疗方案及膳食营养调理。