第3节　肿瘤微创介入手术室护士的职业暴露与防护

随着现代医学技术的不断发展，医院感染管理工作已成为评价医院医疗质量的重要标志之一；医务人员的职业风险性与职业防护问题也引起了人们的重视。近年来，随着微创介入诊疗技术的不断创新和发展，在肿瘤诊疗技术中得到迅速发展和广泛应用。作为介入诊疗的重要场所，微创介入手术室在医院中发挥着重要的作用。而肿瘤微创介入手术室护理人员工作节奏快，任务繁重，劳动强度大，经常接触污染物品，长期处于X射线的照射下，发生职业暴露的概率也较大。极易对护理人员的健康造成威胁。

一、职业暴露相关概念

在20世纪80年代，国际上有学者对医护人员的“职业暴露”问题作了专门研究。职业暴露：是指因职业原因暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病的潜在危险。实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，被认为是职业暴露的高危人群。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性(如消毒剂、某些化学药品)职业暴露、及其他职业暴露。在职业暴露中，锐器伤发生的概率最高，是护理人员最常见的一种职业性伤害。所谓锐器伤是指一种由医疗利器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的意外伤害，造成皮肤深部足以使受伤者出血的皮肤损伤。

职业暴露的途径：经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≥5分钟)。

二、肿瘤微创介入手术室护士面临的职业危险因素

（一）环境因素

肿瘤微创介入手术室内为调节温湿度，必须长时间开启空调，人体长时间在空调环境中工作容易精神萎靡、产生头晕、注意力不集中等症状。手术室内各种仪器和心电监护仪、除湿机等电器设备产生的噪声，对在手术室工作的护士听力产生影响，会导致注意力分散、烦躁、反应迟钝，影响护理人员的情绪，使她们在同医生交流时受到情绪影响无法正常交流，空气消毒时使用的紫外线照射到眼睛皮肤等会产生电光性眼炎、皮肤过敏、皮炎。

防护措施：工作环境应保持整洁、安静，室内安装通风设备，定时通风，以排除有害气体，保持空气新鲜。严格消毒隔离制度，室内定期空气消毒。及时穿好防护衣(铅衣、铅围裙、铅帽等)，最好定期脱离放射环境，尽量减少射线的照射及积蓄，使身体危害降到最低程度。在距离上应增加护士与辐射源及散射体之间的距离，减少护士所受的辐射量。为充分做好防护，可以在放射源与治疗台之间设置屏蔽，如铅屏，尽量减少或消除辐射线的辐射。导管室的护士应佩戴射线剂量卡，每月进行一次个人接触辐射量的报告，将护士接触辐射量控制在每年5%以内。根据导管室的设备和防护条件、辐射量，可以适当对护士的配合台次数进行限制。

（二）物理因素

肿瘤微创介入手术操作是在X射线长时间透视观察和摄影下完成的，护理人员在长期过量的X射线照射下工作，会产生头昏头痛、疲乏无力、睡眠障碍、食欲下降、记忆力减退等症状。X射线照射对眼睛、皮肤、造血系统、甲状腺、生殖系统等都会产生不同程度的伤害，长期接触者会出现白内障、皮肤色素沉着、不孕等。对于长期工作于介入放射室的医护人员进行血液检测，会发现白细胞有一定的下降，机体的免疫力也明显降低，严重时可引起内分泌紊乱、造血功能障碍、甚至导致癌症。长期小剂量的慢性辐射对心血管系统也会形成不良影响，心电图主要表现为窦性心动过缓和窦性心律不齐。

防护措施：健全完善肿瘤微创介入手术室护理人员保健制度。

1.准备参加放射工作的医护人员必须先进行体检，不适应者不能上岗。

2.通过动态观察自身对照是接触放射工作人员健康监护的有效手段。

3.定期体检，一般一年进行一次，特殊情况如照射剂量超过年最大允许剂量，应及时进行体检并根据身体情况做必要处理，放射病的诊断必须由专业机构进行。

4.从事放射性的工作人员的手部不宜暴露于直接辐射下，长期低剂量辐射又不注意防护可引起皮肤损害，放射性皮肤损害亦为放射性损伤的一种器官损伤。因此，在对射线作业人员定期体检中，也应注意皮肤检查。发现可疑征象及时处理。

5.体检项目除一般性体检内容外，也应注意以下项目：血液检查，包括血小板计数，必要时进行骨髓检查；晶状体检查；皮肤、毛发、指甲、毛细血管等的检查；必要时做肝、肾功能检查。

6.建立接触放射人员档案，并随工作人员调动时带走。放射保健休假期间，不接触放射线。

7.合理安排手术室护士的工作，根据每人接受放射剂量的显示情况，适当调整工作岗位或安排休假，避免在短时间内接受大剂量照射。鉴于手术室年轻护士增多的情况，对于育龄、妊娠期或哺乳护士应严格加强保护。

（三）化学因素

肿瘤微创介入手术室所使用的化学物质种类繁多，这些化学物质主要包括各类化学消毒剂、各种医用气体、抗肿瘤药物等。这些物质在起到消毒、灭菌、治疗等功效的同时也给人类健康带来潜在的巨大的威胁。

1.化学物质种类

(1)抗肿瘤药物：

抗肿瘤药物对人体的肿瘤组织及正常组织均有抑制作用。抗肿瘤药物汽化后通过皮肤、呼吸道等进入人体。护理人员在肿瘤微创介入手术室中接触到的常用抗肿瘤药物有顺铂、氟尿嘧啶等。

1)护理人员接触抗肿瘤药物的途径：

①在准备抗肿瘤药物的过程中针剂安瓿瓶破碎；配制药物过程中，稀释瓶内压力太大和排气时的药液喷洒。②当粉剂安瓿打开时及瓶装药液抽取后拔针时，均可出现肉眼看不见的含有毒性微粒的气溶胶或气雾，污染到环境。③在抗肿瘤药物的使用过程中，推注时针头衔接不紧，输液时从输液管衔接处药物外溢等。④抗肿瘤药物使用后处理过程中，药物空瓶或剩余药物处理不当，可污染工作环境或仪器设备。

2)抗肿瘤药物对人体产生危害：

①对骨髓的抑制：抗肿瘤药物对人体最严重的毒性反应是骨髓抑制，主要表现为白细胞下降。②对生殖系统的影响：抗肿瘤药物除产生骨髓抑制、皮肤毒性外，还可引起远期毒性，即生殖毒性，表现为对生殖细胞有致突变作用以及对胎儿有致畸作用。③过敏反应：对个别高敏状态的医护人员，接触某些化疗药物后可出现过敏反应。

(2)化学消毒剂

1)化学消毒剂的种类：①甲醛：目前用甲醛熏蒸消毒的方法已很少采用，多用来固定病理标本。对眼睛、呼吸道、皮肤、黏膜有强烈的刺激性，可刺激黏膜引起职业性哮喘，急性大量接触更可导致肺水肿，同时也是职业性皮炎最常见的原因之一。②环氧乙烷：是一种高效消毒剂，但灭菌完毕若不能将气体排放彻底，则其残留物会强烈刺激眼睛和呼吸道，有的可引起过敏反应，吸入过量可导致呕吐、意识模糊等急性中毒症状，而皮肤接触及环氧乙烷液体时可造成烧伤和冻伤。③戊二醛溶液：一些不耐热的内镜设备等进行消毒灭菌时，多采用戊二醛溶液浸泡法。戊二醛对皮肤黏膜有强烈的刺激性，沾染量大可致灼伤，当其暴露于空气中时，可使人过敏，产生头晕、胸闷、气喘、恶心等感觉。④过氧乙酸：某些手术室采用其喷雾消毒室内空气或物品表面，其雾化后易于蒸发分解，其产物无毒无害，且使其腐蚀作用减少。0.5%对皮肤无刺激，黏膜可耐受0.02%的过氧乙酸，但较高浓度时对皮肤黏膜有强烈的刺激作用，甚至烧伤。

2.防范措施

(1)接触抗肿瘤药物操作时注意事项

1)如没有设置专门的“密闭净化操作台”，建议辅助护士在配制抗肿瘤药物时尽量将治疗车靠近手术间的排风口，使污染的空气最快的向外弥散。

2)操作台面应覆盖一次性防护垫或防水治疗巾，减少药液对操作平面的污染，一旦污染或操作完毕，应及时更换。

3)配药前洗手，穿防水长款隔离衣，戴一次性口罩、帽子和防护眼镜，戴聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套，在操作中一旦手套破损立即更换。

4)锯安瓿前应弹其颈部，使附着在瓶壁的药液降至瓶底，打开安瓿时应垫以纱布，以防划破手套；打开粉剂安瓿时应用无菌纱布包裹安瓿颈部。

5)溶解药物时，溶媒应沿瓶壁缓缓注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。

6)瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头以排除瓶内压力，防止针栓脱出时造成的污染。抽取药液后，先不要拔除针头，在瓶内进行排气后再拔针，避免在空气中排气，使药液排于空气中，污染环境。

7)意外损伤的处理：如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。皮肤接触药液后损伤区域应尽快用大量冷水冲洗，并脱去湿衣服；溅到眼部应立即用盐水彻底清洗，应撑开眼睑用水冲洗眼睛10分钟，并及时咨询眼科医师以待进一步处理。呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并由员工所在部门填写“意外事件报告表”并报告上一级主管部门。护士在妊娠期间尽量减少接触抗肿瘤药物。

(2)抗肿瘤药物溢出后的处理措施

1)如果患者的床单被少于5ml化疗液体或48小时内接受化疗药品患者的血液、呕吐物和排泄物等污染，应将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“注意：化疗药品”。

2)溢出量达5～50ml时：①使用化疗溢出包：化疗药品输送车及使用化疗药品的护理单元配备溢出包；溢出包中物件包括：一件隔离衣、一双鞋套、两双乳胶手套、一个口罩、两块塑料背面的垫子、一包手纸、一个垃圾袋。②化疗药品溢出后的处理流程(图1-2-3-1)

(3)化学消毒剂

1)要求工作人员在检查、使用和测试化学消毒剂时，必须戴好口罩、帽子、手套，甚至防护眼镜，准确操作，避免直接接触。

2)消毒、灭菌容器应尽量密闭，减少消毒剂在空气中的挥发。

3)使用前，应将消毒剂冲洗干净或将气体排放彻底，开启熏蒸后的手术间时应开窗通风30分钟，使之对人体的损害降到最低。

4)有条件者，可设置专门的消毒室，设置良好的通风设施，尽量减少有害气体在手术室内的存在与累积。

5)必须注意定期监测空气中有害气体含量。

6)一旦沾染化学消毒剂后，立即用大量清水冲洗，可涂擦护手霜，以免引起接触性皮炎或湿疹。

（四）锐器伤害

锐器伤是介入导管室护理人员最常见的职业危险，不仅引起皮肤黏膜损伤，更危险的是引起血源性疾病的传播。由于近年来经血液传播的传染病如艾滋病、各种肝炎等发病率呈上升趋势，因此器械伤所造成的职业暴露而引发血液感染和病毒感染的潜在威胁日趋严重。对医务工作者的健康构成了极大的威胁。肿瘤微创介入手术室的护士经常接触针头、手术刀片、剪子等，同时还需要对各种器械和物品进行清点和预处理很容易被这些锐器刺伤。一旦这些锐器被污染或者被传染病患者使用过，对护士的伤害非常大，会增加职业性和血源性传染病的感染机会。

1.锐器损伤发生的原因

肿瘤微创介入手术室工作的快节奏、频繁使用锐器、工作间狭小等因素都可能造成工作人员在各项操作中发生针刺伤或锐器伤。锐利器械如剪刀、刀片、针头等在手术室使用最频繁，在手术中传递、术后清洗，循环往复在各个环节中，容易误伤他人或自己。

医务人员发生锐器损伤的常见操作和情形有：①调整针头；②开启安瓿；③打开针帽；④寻找物品；⑤清洁器具；⑥针刺破针帽；⑦手术中意外受伤；⑧由患者致伤；⑨由同事致伤。

2.锐器损伤防范措施

(1)双层手套使用：

有研究推荐使用双层手套能够针对手套破损造成的危险提供较好的保护作用。当外层手套被刺破时，内层手套的隔离保护作用仍然存在，双层手套使医护人员沾染患者的血液危险降低87%。虽然也有双层手套被刺破的现象，但双层手套同时被刺破则很少。由于术中手套破损不易被察觉，双层手套能够预防医务人员的手与患者血液的直接接触。双层手套临床应用的弊端是手的舒适性、敏感性和灵活性下降。

(2)注射器针头使用的防范措施：

护理人员在使用输液器、注射器操作后习惯回套上针帽，是造成刺伤的重要原因，尤其在忙碌的工作时，仓促地回套针帽，容易发生针刺伤。要求护理人员养成良好的操作行为，小心地处理使用过的注射器针头。美国疾病控制中心早于1987年在全面性的防护措施中就提出：禁止双手回套针帽，主张单手套针操作法。目前国内已有大部分医院执行禁止回套针头的保护措施，规范操作行为是降低针刺伤的重要环节之一。

(3)尖锐物品的处理原则：

①将所有使用过的一次性手术刀、缝针、注射器针头等直接丢弃在利器盒里。②避免双手回套针头，如需回套，应使用专用的针头移除设备或使用单手操作技巧完成。③不要徒手弯曲或掰断针头。④利器盒的要求：材质坚硬，不能被利器穿刺；开口大小合适，能轻易容纳利器，避免开口过大，防止溅洒；利器盒安置在适当并容易看见的高度；装满3/4后及时更换并移去。

(4)设立传递锐器的中间区域：

所谓“中间区域”指被预先指定的放置锐器的区域，并且介入医师、配合护士均能十分方便地从中拿取锐器，这样可以减少用手直接传递锐器。

3.锐器损伤后的紧急处理

(1)戴手套者应迅速、敏捷地按常规脱去手套。

(2)应立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口不少于10分钟，如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水反复冲洗。

(3)用0.5%碘伏，2%碘酊，75%酒精对污染伤口进行消毒。

(4)当事医务人员认真填写本单位的《医疗锐器伤登记表》，其内容应包括：发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。

(5)如手术患者患有感染血源性传播疾病，医务人员发生锐器损伤后应在24～48小时内完成自身和接触患者血清的HIV和HBsAg相关检查，血清学随访时间为1年，同时根据情况进行相应处理。

（五）微创介入手术室护士血源性传染病职业暴露

医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破了皮肤，还包括被这类患者抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染的事件成为血源性传染病职业暴露。综合不同国家或地区的研究资料，医务人员因针刺或损伤、接触受污染的血，感染乙肝的危险性为2%～40%，感染丙肝的危险性为3%～10%。护理职业暴露感染HBV的危险性明显高于HCV、HIV。

1.微创介入手术室护士发生血源性传染病职业暴露的途径

微创介入手术室进行护理行为中一切可能接触血液、体液的操作。包括：

(1)微创介入手术室内进行的各种注射、采血、输血；

(2)各类肿瘤微创介入手术、腔镜治疗；

(3)患者各类标本的采集、传递、检验；

(4)血液、体液、标本等废弃后处理过程。

2.微创介入手术室护士血源性传染病职业暴露的防护措施

(1)加强护理人员防范意识的宣传教育，树立良好的消毒、隔离、灭菌观念。

(2)护理人员应遵守标准预防的原则，操作过程中严格执行正确的操作程序，并采取适当的防护措施。

(3)护理人员洗手严格落实医务人员手卫生五个时刻，接触任何含病原体的物质时，应当采取适当的防护措施：

1)在操作过程中患者的血液、体液可能溅起时，须戴手套、防渗透的口罩、护目镜；在操作时若其血液、体液可能大面积飞溅或可能污染医务人员身体时，还必须穿防渗透隔离衣或围裙，以提供有效的防护。

2)进行有可能接触患者血液、体液的操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。

3)建议工作人员暴露部位如有伤口、皮炎等应避免参与血液性传染病如艾滋病、乙肝等感染者的护理工作，也不要接触污染的仪器设备。

4)建议护士在进行侵袭性操作过程中，应保证充足的光线，注意规范的操作程序，防止发生意外针刺伤事件。

(4)污染的针头和其他一次性锐器用后立即放入耐刺、防渗透的利器盒或进行安全处置。

(5)摒弃双手回套针帽的操作方法，如需回套，建议单手回套法。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止拿着污染的锐器在工作场所走动，避免意外刺伤他人或自伤。

3.微创介入手术室护士血源性传染病职业暴露后应急处理程序

(1)立即用健侧手从近心端向远心端挤压，排出血液，相对减少污染的程度；同时用流动水冲洗伤口不少于10分钟。如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗不少于10分钟。

(2)当事护理人员认真填写本单位的《医疗锐器伤登记表》，其内容应包括：发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。

(3)护理人员发生意外后应在24～48小时内完成自身和接触患者血清的HIV和HBsAg相关检查，血清学随访时间为1年，同时根据情况进行相应处理。

4.微创介入手术室护士HIV职业暴露防护工作指导原则

(1)HIV职业暴露分级：

分三级。

1)一级暴露：

①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且暴露时间短。

2)二级暴露：

①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间长，或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或被针刺伤。

3)三级暴露：

①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

(2)HIV暴露源的病毒载量分级：

HIV暴露源的病毒载量水平分轻度、重度和暴露源不明三种类型。

1)轻度类型：

经检验，暴露源为HIV病毒阳性，但滴度低、HIV病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。

2)重度类型：

经检验，暴露源为HIV病毒阳性，但滴度高、HIV病毒感染者无临床症状、CD4计数低者。

3)暴露源不明：

不能确定暴露源是否为HIV病毒阳性。

(3)微创介入手术室护士HIV职业暴露后的应急处理程序

1)立即用健侧手从近心端向远心端挤压，排出血液，相对减少污染的程度；同时用流动水冲洗伤口不少于10分钟。如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗不少于10分钟。

2)辅助护士记录及报告所有血液、体液接触的情况，并认真填写本单位的《医疗锐器伤登记表》，其内容应包括：发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。

3)医疗机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生HIV病毒职业暴露的护士实施预防性用药方案，预防性用药方案分基本用药程序和强化用药程序。①基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。②强化用药程序是在基本用药的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。③预防性用药应当发生在HIV病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

4)医务人员发生HIV职业暴露后，医疗机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月对HIV病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录HIV病毒感染的早期症状等。

(4)HIV患者物品处理

1)病理标本的处理：标本容器应用双层包装标记警示“HIV”字样，并放入坚固防漏的密闭容器内以防溅出。

2)废物的处理：污染的废弃物品，如患者用过的一次性医疗用品及其他各种固体废弃物，应放入双层防水医疗垃圾袋内，密封贴上“危险”等特殊标记，然后送到指定地点，由专人负责焚烧。没有条件焚烧时，可以先经消毒后再抛弃。消毒可以用煮沸法，也可用次氯酸钠溶液或1%过氧乙酸。排泄物、分泌物等液体应倒入专用容器，然后用等量的含氯消毒剂混合均匀搅拌，作用60分钟以上，排入污水池。

3)血液、体液溅出的处理：①对溅出的血液和体液的清除方法：戴上手套，用一次性毛巾或其他吸水性能好的物品清除溅出的血液或体液，再用消毒液消毒污染的表面；对大面积的溅出，应先用一次性毛巾覆盖，然后用1%漂白粉浸泡10分钟，再按上述步骤处理。②如有血液溅到嘴里，应反复冲洗口腔，用消毒漱口液反复漱口。③对喷溅在身上的血液，用吸水纸擦拭，再用去污剂洗涤，最后用消毒剂擦拭。

4)处理针头和其他尖锐物品不要重新回套上针帽，不要用手折弯或折断针头，不要从一次性注射器上取下针头。用过的带有针头的注射器、手术刀或其他锐器使用后直接放在坚固的利器盒内，转送到处理部门。