第2章　肿瘤微创介入职业防护

第1节　医用X线放射防护

一、放射防护的目的及基本原则

（一）放射防护目的

防止有害的非随机效应，限制随机效应的发生率，使之达到被认为可以接受的水平。

（二）放射防护的基本原则（剂量限制体系）

放射实践正当性、放射防护最优化、个人剂量限值。

1.放射实践正当化

为了防止不必要的照射，在进行任何一种包含辐射照射的实践活动之前，都必须经过充分的论证分析，权衡利弊。只有当带来的个人和社会利益大于所付出的代价时，才能认为是正当的。如果引进的某种实践的净利益不能超过代价(包括基本生产代价、辐射防护代价及辐射所致机体损伤代价等)，属于不正当性实践，应当终止这种实践。在医疗照射中，其正当性意味着一次比较准确的诊断，或者从治疗中使患者获得了健康。

从医学角度判断，接受这种照射比辐射可能诱发的随机性效应或确定性效应的危险更为重要。反之，不做这种照射对患者带来的危险大于预期的辐射危险。因此，这种实践的理由是正当的。医疗照射实践的正当性直接关系到公众所受照射剂量和人群的生物效应发生率(表2-1)。

2.放射防护最优化

在放射实践的正当性分析之后，确定要照射的实践，此时应进行放射防护的最优化分析。也就是，对于所有的辐射照射，在考虑了经济、技术和社会等诸因素之后，使个人剂量的大小、受照人数的多少和不确定发生照射事件的发生概率，都应保持在可做到的合理的尽可能低的水平，避免一切不必要的照射。

在某项辐射防护实践中，不是剂量越低越好，应当使照射剂量降低到合理的可以做到的程度。否则，将会增加辐射防护的代价，所获得的纯利益反而减少。

3.个人剂量限值

在进行了上述两项分析之后，从安全角度考虑，还要对个人在行动中接受的剂量加以限制，以保证个人不会受到不可接受的辐射危险。辐射实践的正当性及其防护的最优化原则主要与辐射源有关，涉及对某项辐射源的使用和防护是否适宜；而个人剂量限值涉及职业性人员个人和公众个人，与人有关。

二、放射防护设施

新颁布的《医用X射线诊断放射防护要求》(GBZ 130—2013)对各类机房的面积、单边长度、个人防护用品、防护监测的布点、监测方法及剂量率作出了具体的要求。目的是为了进一步贯彻《放射诊疗管理规定》，规范各放射防护检测技术服务机构开展的质量控制和放射防护检测工作，保障受检者所接受的剂量符合要求，保护放射工作人员的健康。

（一）医用X射线设备机房选址

要求X射线设备机房(照射室)应充分考虑邻室(含楼上和楼下)及周围场所的人员防护与安全。

（二）医用X射线设备机房面积

要求每台X射线机应设有单独的机房(不含移动式和携带式床旁摄影机与车载X射线机)。

对新建、改建和扩建的X射线机房，其最小有效使用面积、最小单边长度应不小于以下要求(表2-2)。

（三）不同类型X射线设备机房的屏蔽防护铅当量厚度要求

见表2-3。

应合理设置机房的门、窗和管线口位置，机房的门和窗应有其所在墙壁相同的防护厚度。设于多层建筑中的机房(不含顶层)顶棚、地板(不含下方无建筑物的)应满足相应照射方向的屏蔽厚度要求。带有自屏蔽防护或距X射线设备表面1m处辐射剂量水平不大于2.5μGy/h时，可不使用带屏蔽防护的机房。在医用诊断X射线能量范围内，24cm厚的实心黏土砖(1.65t/m3)大于2mm铅当量，36cm厚的实心黏土砖大于3mm铅当量；25cm厚混凝土(1.65t/m3)大于3mm铅当量。

（四）医用X射线设备机房的其他防护要求

1.机房应设有铅玻璃观察窗或摄像监控装置，其设置的位置应便于观察到患者和受检者状态。

2.机房内布局要合理，应避免有用线束直接照射门、窗和管线口位置；不得堆放与该设备诊断工作无关的杂物；机房应设置动力排风装置，并保持良好的通风。

3.机房门外应有电离辐射警告标志、放射防护注意事项、醒目的工作状态指示灯，灯箱处应设警示语句；机房门应有闭门装置，且工作状态指示灯和与机房相通的门能有效联动(图1-2-1-1A、B)。

4.患者和受检者不应在机房内候诊；非特殊情况，检查过程中陪检者不应滞留在机房内。

5.每台X射线设备根据工作内容，现场应配备不少于下表要求的工作人员、患者(受检者)防护用品及辅助防护设施，其数量应满足开展工作需要，对陪检者应至少配备铅防护衣；防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.25mmPb。

6.应为不同年龄儿童的不同检查，配备有保护相应组织和器官的防护用品，防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.5mmPb(图1-2-1-2～图1-2-1-4)。

（五）个人防护用品和辅助防护设施配置要求

见表2-4。

（六）医用X射线诊断防护安全操作一般要求

1.放射工作人员应熟练掌握业务技术，接受放射防护和有关法律知识培训，满足放射工作人员岗位要求。

2.根据不同检查类型和需要，选择使用合适的设备、照射条件、照射野以及相应的防护用品。

3.按《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348—2010)和《医疗照射放射防护基本要求》(GBZ 179—2006)中有关医疗照射指导水平的要求，合理选择各种操作参数，在满足医疗诊断的条件下，应确保在达到预期诊断目标时，患者和受检者所受到的照射剂量最低。

4.尽量不使用普通荧光屏透视，使用中应避免卧位透视；健康体检不得使用直接荧光屏透视。

5.X射线机曝光时，应关闭与机房相通的门。

6.所有放射工作人员应接受个人剂量监测，并符合《职业性外照射个人监测规范》(GBZ 128—2002)的规定。

7.对示教病例不应随意增加曝光时间和曝光次数。

8.不应用加大摄影曝光条件的方法，提高胶片已过期或疲乏套药的显影效果。

（七）人员的防护

1.职业照射的剂量控制限值

(1)正常照射的剂量控制：

5年年均有效剂量20mSv；任何一年50mSv；眼晶状体年当量剂量150mSv；四肢或皮肤年当量剂量500mSv。

(2)特殊照射的剂量控制：

如果实践是正当的，辐射防护按本标准要求优化，其职业照射仍超正常照射限值，但预计经合理努力可使有关职业照射剂量处于正常照射限值之下，经申请，审管部门认可，可对剂量限制要求作某种临时改变：10年年均有效剂量20mSv；任何一年50mSv；自延长平均期开始受照剂量达到100mSv时应对情况进行调查。临时变更期限不得超过5年。

(3)工作待遇：

不得以特殊补偿、缩短工作时间或以休假、退休金或特种保险等方面的优待安排代替为符合标准《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348—2010)的要求所需要采取的防护与安全措施。

(4)妊娠妇女的工作条件：

女性工作人员发现自己怀孕后要及时通知用人单位，以便必要时改善其工作条件。妊娠妇女和哺乳妇女应避免受到内照射。用人单位有责任改善妊娠女性工作人员的工作条件，以保证为胚胎和胎儿提供与公众成员相同的防护水平。

(5)未成年人的工作条件：

年龄小于16岁的人员不得接受职业照射。年龄小于18岁的人员除非为了进行培训并受到监督，否则不得在控制区工作；他们的受照剂量限制为：年有效剂量6mSv；眼晶状体年当量剂量50mSv；四肢(手和足)或皮肤的年当量剂量150mSv。

(6)工作岗位的调换：

审管部门或健康监护机构认定某一工作人员由于健康原因不再适于从事涉及职业照射的工作时，用人单位应为其调换合适的工作岗位。

2.医护人员防护措施

(1)尽量缩短接触射线的时间：

操作者要不断提高自己的诊断技术和操作技能，采用小照射野，间断曝光，避免不必要的长时间照射，避免重复照射。

(2)尽量增加与X射线管间的距离：

尽量延长操作人员与射线距离。

(3)运用各种防护设施与个人防护用品：

尽量采用隔室操作。不能隔室操作时，应利用铅屏风或室内铅房避开射线。不得已必须在机器旁时，应该穿铅防护衣。避免裸手进入操作间，必须用手操作、检查时应使用不小于0.25mm铅当量的铅橡胶手套。

(4)坚持个人剂量监测：

微创介入手术室工作者应该佩戴个人剂量胶片或热释光剂量计，及时了解实际受照剂量情况，改善工作环境的辐射防护水平。

3.重视患者的防护

(1)必须根据检查对象和目的，选择最佳工作条件。在不影响获得诊断信息的前提下，一般应采用“高电压、低电流、厚过滤”原则进行工作。

(2)对育龄妇女和妊娠妇女中微创介入诊疗者，必须符合《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348—2010)的要求，严格控制对妊娠妇女进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。

(3)必须注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护，特别应注意保护性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨髓等辐射敏感器官。

(4)必须根据投照方向恰当选择受检者体位，尽量避免非检查部位受到有用线束的照射。

(5)儿童微创介入诊疗必须遵循放射线检查的正当化和放射防护最优化原则，在获得诊断信息的同时使受检儿童受照剂量保持在可以合理达到的最低水平。必须注意到儿童对射线敏感，其身躯较小又不易控制体位等特点，采取相应有效防护措施。