12 慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径
一、慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为慢性稳定型心绞痛。
行冠状动脉内支架置入术。
（二）诊断依据
根据《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南。
1.临床发作特点
由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南。
1.危险度分层
根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查
适应证为：
（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者。
（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）。
（3）心脏停搏存活者。
（4）有严重室性心律失常的患者。
（5）血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或严重的心绞痛复发。
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。
5.冠状动脉旁路移植术（CABG）
糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。
6.改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为≤9天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合慢性稳定型心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病<12小时患者。
（六）术前准备（术前评估）1～3天
1.必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规+酮体，便常规+潜血。
（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查
（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白或高敏C反应蛋白。
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。
（七）选择用药
1.抗心肌缺血药物
硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2.抗血小板药物
（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代。
（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
3.调脂药物
长期应用他汀类药物。
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。
5.其他药物
伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术时间为入院后2～4天
1.麻醉方式
局部麻醉。
2.手术方式
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物
冠状动脉内支架。
4.术中用药
抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术后处理
（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
（2）介入术后必要时住重症监护病房。
（九）术后住院恢复3～5天
1.介入术后第1天需检查项目
心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
2.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
（十）出院标准
1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.PCI术中出现并发症转入CCU。
4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。
5.药物保守治疗，观察治疗效果。
二、慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径表单
