11　垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径

一、垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为垂体腺瘤。

行经蝶垂体腺瘤切除术。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）。

1.临床表现

可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。

2.辅助检查

（1）检查视力、视野；

（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；

（3）头颅CT。

3.实验室检查。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）。

1.手术

经蝶窦入路垂体瘤切除术。

2.术后酌情行内分泌激素治疗。

3.术后酌情行放射治疗。

（四）标准住院日为10～14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合垂体腺瘤疾病编码。

2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1～4天

1.所必需的检查项目

（1）实验室检查：

血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；

（2）内分泌检查（可于住院前完成）：

激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，IGF-1（其中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；

（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X线片。

2.根据患者病情可选择

24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。

3.口服泼尼松5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。

（八）手术日为入院第2～5天

1.麻醉方式

全麻。

2.手术方式

经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。

3.手术内置物

硬脑膜修补片、止血材料等。

4.术中用药

抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。

5.输血

视术中情况决定。

6.病理

冰冻（视情况而定），石蜡切片。

（九）术后住院恢复3～7天

1.必须复查的检查项目

头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。

2.术后常用药

抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。

（十）出院标准

1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。

2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1～2周减量一次，争取1～1.5个月停药）。

3.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一）变异及原因分析

1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：

（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；

（2）Cushing病：

需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定；

（3）生长激素腺瘤：

需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。必要时行喉镜、肠镜检查。

2.手术切除一般作为首选的治疗方法。

是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。

3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。

4.下列情况可考虑放射治疗

①手术后残留；②病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力。

5.术后激素替代治疗。

6.术后随访，包括症状体征、内分泌学和影像学检查。

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