5　创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径

一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿。

行硬脑膜下血肿清除术。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现

（1）病史：

一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；

（2）意识障碍：

伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；

（3）颅内压增高表现：

颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing反应）；

（4）脑疝症状：

出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；

（5）局灶症状：

较多见，早期即可因脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。

2.辅助检查

（1）头颅CT扫描（带骨窗像）：

是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；

（2）头颅X线平片：

半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。　创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：

（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷；

（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm；

（3）幕上血肿量＞30ml或幕下血肿量＞10ml。

1.手术治疗

（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

2.手术风险较大者

（四）标准住院日为≤14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

（六）术前准备（入院当天）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目

（1）颈部CT扫描、X线平片。

（2）腹部B超，心肺功能评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院当天

1.麻醉方式

全身麻醉。

2.手术方式

硬脑膜下血肿清除术。

3.手术内置物

硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。

4.术中用药

抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。

5.输血

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤13天

1.必须复查的检查项目

24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情，建议可选择的检查项目

颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。

3.术后用药

抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。

4.每2～3天手术切口换药1次。

5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

（十）出院标准

1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单