第二节　输尿管的解剖学概要

输尿管是一对扁而细长的肌性管道，起自肾盂末端，终于膀胱，成人长约25～30cm，右侧比左侧短约1cm。解剖学上将输尿管分为腹段、盆段和壁内段，腹段和盆段以骨盆上口平面为界限。临床常将输尿管分为上段（骶髂关节上缘以上）、中段（骶髂关节上下缘之间）和下段（骶髂关节下缘以下），其分段并非以解剖结构为依据，而与选择手术路径有关。

一、输尿管的分段及毗邻

（一）输尿管腹段

起自肾盂，沿腰大肌前面斜行向外下走行，内侧为脊柱，外侧为侧后腹壁（图1-2-1）。输尿管开始走行于精索或卵巢血管的后外侧，抵达腰大肌中点的稍下方处（相当于腰3椎体水平），以锐角转向精索或卵巢血管的后内侧，在相当于腰5横突水平与之以锐角交叉。以该交叉点为分界，交叉点以上的称为输尿管腰段，以下的部分为输尿管髂段。左输尿管上部位于十二指肠空肠曲右端、降结肠的后面，左侧结肠血管由其前方越过；在骨盆上口附近，经过乙状结肠及其系膜的后方向下走行；进入骨盆腔时，经过左髂总血管下端的前面。右侧输尿管的上部走行于十二指肠的血管前方；在骨盆上口的附近，经过肠系膜根部的下方和回肠末端的后方下行；进入骨盆时，经过髂外动脉的前方。

（二）输尿管盆段

输尿管盆段较腹段短，起自骨盆上口相当于其与髂血管交叉处的稍上方，沿盆腔侧壁向下后外方走行，经过髂内血管、腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，跨过闭孔神经和血管，在坐骨棘水平转向前内方，离开盆侧壁，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底（图1-2-1）。以坐骨棘为分界点，以上部分称输尿管壁部，以下部分为脏部。男女的输尿管脏部走行有明显的不同：男性的输尿管先向前、内和下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间，贴近直肠侧韧带，在输精管的后外侧与其呈直角相互交叉，然后至输精管的内下方、经精囊腺顶端的稍上方，从外上向内下方斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角的外侧角；女性的输尿管向前、内下方，行经子宫阔韧带基底附近的结缔组织，至子宫颈和阴道穹隆的两侧，距子宫约2.5cm处，从子宫动脉的后下方绕过，在子宫颈阴道上部外侧2cm处向前行进，然后斜向内侧，经阴道前面至膀胱底。输尿管经阴道前面时两侧的走行有一定的差异。由于子宫多向一侧倾斜，因此输尿管与阴道前壁接触的范围更广泛。

（三）输尿管壁内段

指斜行在膀胱壁内的输尿管，长约1.5cm（图1-2-1）。当膀胱充盈时，壁内段与膀胱逼尿肌在输尿管末端形成的Waldeyer鞘有阻止尿液反流的作用。如果输尿管壁内部过短、肌组织发育不良、壁内部发生炎症水肿，或脊髓损伤影响其神经支配时，可发生尿液反流。儿童由于输尿管壁内部较短，易发生膀胱输尿管反流现象。随着生长发育，壁内部输尿管的延长，肌层的不断增厚，大部分儿童膀胱输尿管反流现象会逐渐消失。

二、输尿管的形态

输尿管的直径粗细不均，有明显的生理性狭窄和膨大，平均直径为0.5～1cm。存在三个明显的生理性狭窄：肾盂与输尿管移行处、输尿管跨过髂血管处或越过小骨盆上缘处、输尿管膀胱壁内段（图1-2-2）。

输尿管的走行并非垂直下行，其全长有三个弯曲。第一个弯曲称肾曲，位于输尿管的上端。第二个弯曲称界曲，在骨盆的上口处呈S形，由向下的方向斜转向内，过骨盆上口后转向下方。第三个弯曲称盆曲，由斜向内下方，转向前下方，突向后下方。

三、输尿管的组织结构

输尿管管壁分为3层，最外为筋膜组织，包围着整个肾盂和输尿管，其中有丰富的血管和神经纤维；中间为肌层，有3层肌肉，最外层为纵行肌、中层为环状肌；最内层为黏膜层，和肾盂及膀胱黏膜相延续。

四、输尿管的血管

（一）输尿管的动脉

输尿管的动脉来源较广，不同区段的输尿管接受供血的动脉不同（图1-2-3）。输尿管腹段主要接受肾动脉的分支供血，右侧略多左侧；除肾盂附近以外，动脉分支大多经输尿管的内侧进入输尿管壁。输尿管盆段的动脉分支男女来源有所不同，除了来源于附近动脉（如腹主动脉、髂总动脉的分支）以外，男性还可来自睾丸动脉，而女性则可来自卵巢动脉和子宫动脉的分支，大部分供血动脉从输尿管内侧或外侧进入输尿管壁，从输尿管前面或后侧进入者较少。输尿管壁内段血供常来源于膀胱下动脉的分支。

（二）输尿管的静脉

输尿管的静脉汇入上述的同名动脉，最后一般回流入肾静脉、睾丸静脉（女性则为卵巢静脉）和髂内静脉等。

五、输尿管的淋巴回流

输尿管的淋巴回流始于黏膜下、肌层和外膜的淋巴丛，彼此间存在吻合。输尿管腰段淋巴管与肾淋巴管相连，或直接注入主动脉旁（腰）淋巴结，腹段输尿管的其余部分注入髂总淋巴结，输尿管盆部则注入髂总、髂外和髂内淋巴结（图1-2-4）。

六、输尿管的神经支配

输尿管神经丛由肾丛、主动脉丛、肠系膜上丛和肠系膜下丛的神经纤维组成，中枢位于第10胸髓～第1腰髓水平和第2～4骶髓水平。输尿管神经为自主神经，起源于交感神经与副交感神经，输尿管的蠕动可由类似交感神经及副交感神经的药物来改变。

（贾振丽　刘红光）