上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第六节 诊断与鉴别诊断
一、诊断
OA按照病因学分类，有原发性和继发性骨关节炎；按照病变累及部位，可分为局限性和全身性骨关节炎，局限性骨关节炎又可按受累关节的不同分别诊断，而全身性骨关节炎指≥3个及以上关节受累；按照是否伴有临床症状，可分为放射学和症状性骨关节炎。
OA的诊断目前多采用美国风湿病学会（ACR）1995年的骨关节炎分类标准。国内中华医学会骨科学会和风湿病分会也分别制定了骨关节炎的诊疗指南，按受累部位的不同，以下分别介绍手、膝、髋骨关节炎的分类标准（表3-1～表3-3）。
表3-1 手骨关节炎的分类标准
注：10个指间关节为双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节，第1腕掌关节。
表3-2 膝骨关节炎的分类标准
续表
表3-3 髋骨关节炎的分类标准
二、鉴别诊断
1.西医鉴别诊断
（1）类风湿关节炎（表3-4）。
表3-4 骨关节炎与类风湿关节炎鉴别
（2）强直性脊柱炎：
强直性脊柱炎的主要病理改变为附着点炎，90%～95%的患者HLAB27阳性。发病年龄多为青壮年，男性多发，男女比例约10∶1。主要累及中轴关节、骶髂关节，出现下腰痛、脊背疼痛。约50%的患者可出现外周关节炎，以髋、膝、踝等下肢大关节多见，非对称性。活动期的强直性脊柱炎患者实验室检查血沉增快、CRP增高，部分患者白细胞增高。X线检查示骶髂关节模糊、硬化、皮质下囊变，甚至间隙变窄，晚期患者脊柱呈竹节样变。
（3）Reiter’s综合征：
本病属于血清阴性脊柱关节病，多见于成年男性，不洁性交或腹泻常为诱因。临床表现以关节炎、尿道炎和结膜炎三联症为特征。关节炎为多发性、不对称性，以下肢关节，如膝、踝、跖趾关节、趾间关节易受累。肌腱端病为本病较特异改变，发生在背部、足底、足跟、胸壁和下肢软组织出现刺击样疼痛。
（4）银屑病关节炎：
是与银屑病相关的炎性关节病，也是血清阴性脊柱关节病的一种。它有典型的皮肤鳞屑性皮疹，若关节炎症状先出现，则应注意鉴别。
（5）肠病性关节炎：
本病属血清阴性脊柱关节病，指炎性肠病或某些肠道感染性疾病导致的关节炎，如肠道感染后反应性关节炎、溃疡性结肠炎与克罗恩病致炎性肠病关节炎等。
（6）痛风性关节炎：
痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节及周围软组织而引起的急性反应性炎症。患者以中年男性占多数，本病起病较急，出现关节红肿热痛，疼痛较剧烈，多在夜间发生，疼痛的部位以足部第一跖趾关节最常见。痛风结节是本病的主要征象，多见于四肢小关节周围，其次掌指关节、足跟、肘、耳廓等部位亦可发生。实验室检查可见血尿酸增高。晚期X线片可见骨质穿凿状破坏，边缘较清晰。
2.中医鉴别诊断
（1）尪痹：
二者皆可见骨关节炎的畸形变表现，但尪痹是由风寒湿客于关节，血气痹阻，导致小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。病变初起以实证为主；晚期气血耗伤，脏腑受损，形成虚证或虚实夹杂证，甚者导致脏腑痹。
（2）痛风：
二者皆可见到关节疼痛，但痛风常因湿热之邪侵袭关节出现关节局部红肿热痛、关节活动受限为特征表现，常有饮食不洁史，且病变常以实证为主，适当调护具有自限性，预后较骨痹相对好。
（3）大偻：
二者皆可见到关节疼痛，但大偻常见于青少年男性，是由于肾督亏虚，阳气不足，风寒湿邪深侵肾督导致的脊柱僵直如柱、仰俯不能，或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸弱为主要表现的病证。常有家族史，病变以腰骶、脊背多见，累及外周关节者多为下肢不对称单关节、大关节为主。