第一章　重症医学概论

重症医学(critical care medicine，CCM)经过半个多世纪的发展及实践，目前已经成为现代医学的重要组成部分。重症监护病房(intensive care unit，ICU)在危重症患者的救治以及像重症急性呼吸综合征(SARS)暴发、汶川地震、伊春空难、天津港爆炸等公共卫生突发事件、灾难等现场医疗救援中发挥着极为重要的作用。此外，近年来CCM的理论研究也取得了显著的成绩，例如全身性感染(sepsis)的免疫学与分子生物学基础和临床早期干预研究；急性呼吸窘迫综合征的病因学、呼吸力学和机械通气研究；急性肾损伤的发病机制研究和病理生理学、肾衰竭的替代治疗研究等。这些研究结果运用于临床后，极大地推动了CCM临床的发展，使一些危重症的病死率不断下降，ICU的床位数及医护人员数量明显增加。相关统计学资料表明，发达国家ICU总床位数逐年增加，医院的普通床位数却大幅减少。在中国，改革开放30多年来，随着经济水平的不断提高，CCM也得到了快速及持续的发展。在得到迅速发展的同时，也出现了许多的问题及挑战，重症医学从业者需要重新审时度势，寻求新的机遇。

第二次世界大战结束后，大量高新技术不断出现并应用于临床，极大地推动了医学的发展和进步，像吸入麻醉的广泛应用、手术适应证的扩大、器官移植手术的开展等。为了降低手术后患者的病死率，麻醉科医师在手术室建立了麻醉后恢复室，在此基础上逐渐演变成了外科ICU。1955年世界上第一个外科ICU，由霍普金斯大学医学院的神经外科医师Walter Dandy建立起来。

19世纪50年代，美国及北欧脊髓灰质炎大规模流行，导致患者呼吸肌麻痹从而发生呼吸衰竭，病死率高达80%。1952年丹麦哥本哈根传染病院的麻醉科医师Ibsen对一例患有脊髓灰质炎导致呼吸肌麻痹的12岁女孩，做了气管切开手术并插入带气囊的插管，给予麻醉镇静和充分吸引气道分泌物后，施行手动正压通气并成功挽救了患儿的生命。此后，该院的麻醉科护士、内科医师及医学生组成“呼吸治疗小组”，专门针对呼吸衰竭患者施行手动正压通气支持，这些小组最多可同时治疗70例患者。很快这种治疗呼吸衰竭的方法在全国范围内开展起来，最终使脊髓灰质炎呼吸衰竭患者的病死率下降了30%。此举开创了正压通气治疗呼吸衰竭的先河，是最早的呼吸ICU模式。1955年麻省总医院应用世界上第一台正压定容呼吸机——Jefferson呼吸机，在美国新英格兰地区脊髓灰质炎流行时，挽救了大量患者的生命。

1958年，美国霍普金斯大学医学院建立了第一个多学科的综合ICU。其后英国剑桥大学医学院和加拿大多伦多总医院也先后成立了类似的呼吸治疗病房(respiratory unit)，从此出现了专职的ICU医师、护士和胸部理疗师。虽然这些早期的ICU规模较小，床位数通常只有五六张，但在CCM的临床、教学及科研等方面起着重要的作用。其主要研究内容是心律失常、呼吸衰竭的治疗、抗生素的使用、透析和营养支持技术等。在ICU和呼吸治疗病房成立后，机械通气患者的病死率显著减低。

20世纪50年代急救医学建立了心肺复苏术(cardiopulmonary resucitation，CPR)，包括循环复苏和呼吸复苏，20世纪60年代提出了脑复苏。20世纪70年代发达国家对重症医学的关注达到了空前的高度，包括对危重疾病的病理生理过程、治疗措施和预后进行的研究，并设立了培训课程、专业期刊和重症监护的资质认证等。尽管ICU培训的某些阶段适用于所有专业，但是ICU本身是一个独立的专业，不能被看作麻醉科、内科、外科或其他任何学科的“一部分”。无论是从学科内涵看，还是从医院医疗任务的分工看，都应将CCM作为一门独立的学科，将ICU作为一个独立的临床科室，这对医院的危重患者的救治和CCM的学科建设起着至关重要的作用。

阐明地方或地区医院的作用对于服务合理化和资源优化是必要的。每个ICU都应在其区域范围内发挥应有的作用，并在医院中尽职尽责。一般来说，小型医院需要提供基本监护的ICU。根据组织结构、服务水平、功能和任务将ICU分为不同级别，按照国际标准分为3级。

Ⅰ级成人ICU仅能提供初级的加强医疗，不能开展全面的CCM工作，通常没有专职的ICU医师。这种ICU需要所在的医院建立相应的转诊制度，及时将患者转往二级或三级ICU。

Ⅱ级成人ICU位于较大型的综合医院里。它提供高标准的综合重症监护，能够对医院内除心脏外科、神经外科等特殊学科外大部分专科的危重症患者提供加强医疗服务，配备专职ICU医师，有相应的医疗设备，教学任务可有可无。

Ⅲ级成人ICU通常设置在大型三级医院里，可提供全天候、全方位的监护治疗。能全天候提供复杂的检查、影响和各学科专家支持。能够对医院内所有专科的危重症患者提供加强医疗服务，配备专职的ICU医师和护士，配置可长时间提供多种器官生命支持的医疗设备，能提供呼吸、循环、肾脏、肝脏等多器官的支持、营养支持、呼吸治疗、物理治疗、临床药学等，通常有教学任务。

在每一类别的ICU中，ICU不可能为所有亚专科提供重症监护，有可能需要更偏重于某一特定专业领域的ICU(如神经外科、心脏外科、烧伤科等)。一些医院可能会将重症监护病床设立在多个学科内，由单一学科的专家独立管理，如急诊ICU、内科ICU、外科ICU、呼吸ICU、神经ICU和烧伤ICU等。尽管这种做法在某些医院能发挥一定作用，但是发达国家的经验是更倾向于发展综合性多学科ICU。因此，在国外除了透析病房、心内科监护病房(coronary care unit，CCU)和新生儿ICU以外，危重患者通常被收入医院的综合ICU接受重症监护专业人员的治疗。

多学科综合ICU与独立的单学科ICU相比，在经济效益和运行参数上有着良好的表现，避免了人力和医疗设备的浪费。无论属于内科还是外科范畴，出现相同病理生理学过程的危重症患者，他们都需要用相同的方法对重要器官进行支持。未经重症监护培训的医生缺乏处理多器官功能衰竭这种复杂问题的经验和专业知识。

一家医院里 ICU的床位数一般占总体床位数的2%～8%，具体数量取决于医院的规模和ICU的作用和类型。多学科ICU比单学科ICU需要的床位数更多。床位少于4张的ICU被认为不具有成本效益，由于规模太小而无法为医疗和护理人员的技能保持提供足够充分的临床经验。同时也有意见认为，一旦每个医疗组负责的危重症患者数量超过12人，效率就会变差，所以如果ICU的床位较多，则需要设置相应数量的医疗组，使每个医疗组所负责的床位数少于12张，从而优化工作效率。