第五章　重症患者的营养评估与治疗

住院患者营养状况下降及营养不良是临床中较常见的现象，尤其在重症患者、外科患者以及年龄＞75岁的高龄患者中表现更为突出。其可导致体内蛋白质消耗，免疫功能受损，细胞代谢障碍，并进一步影响器官功能以及疾病的转归，如延长住院时间、增加感染等并发症发生率，甚至导致死亡。因此，对住院患者进行正确、及时的营养状态评估和营养不良判断是必要的，并可为营养支持的实施提供依据。

体重的测量是营养评价中最简单最广泛的方法。体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。通常采用实际体重占理想体重的百分比来判断是否存在营养不良。计算公式是:实际体重占理想体重百分比(%)=(实际体重/理想体重)×100%。实际体重为理想体重的80%～90%为轻度营养不良；实际体重为理想体重的70%～79%为中度营养不良；实际体重低于理想体重的69%为重度营养不良；实际体重为理想体重的110%～ 120%为超重；实际体重超过理想体重的120%为肥胖。

理想体重的计算方法:男性理想体重(kg)=身高(cm)-105，女性理想体重(kg)=身高(cm)　-100。由于体重的个体差异较大，临床上往往用体重改变作为营养状况的评价指标似乎更合理。计算公式是:体重改变(%)=［通常体重(kg)-实测体重(kg)］/通常体重(kg)×100%。将体重改变的程度和时间结合起来分析，能更好地评价患者的营养状况，一般说来，3个月体重丢失＞5%，或6个月体重丢失＞10%，即存在营养不良。

体质指数是反映蛋白质热量、营养不良以及肥胖症的可靠指标，计算公式:BMI=体重(kg)/身高(m) ²。正常值为19～25(19～34岁)；21～27(＞35岁)。BMI＜18.5为营养不良，＞27.5为肥胖，其中17.0～18.5为轻度营养不良；16～17为中度营养不良；＜16为重度营养不良；27.5～30为轻度肥胖，30～40为中度肥胖，＞40为重度肥胖。

通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，并间接反映热能的变化。皮褶厚度男性＜10mm，女性＜20mm为消瘦；男性＞40mm，女性＞50mm为肥胖。

握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。因此，握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，可以在整个病程中重复测定、并可随访其变化情况。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。

血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术的风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。白蛋白的半衰期为18天，营养状态对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标。

氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的可靠的和常用的指标。氮平衡=摄入氮-排出氮。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡；若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡；若氮的摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态。机体处于正氮平衡时，合成代谢大于分解代谢，意味着蛋白净合成。而负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢。

肌酐是肌酸代谢后的产物，在肌肉中形成后由尿排出，研究表明成人24小时尿肌酐排泄量大致与机体瘦体组织含量成正比。通过收集24小时尿液可测定尿液中肌酐值，再除以升高相应的理想肌酐值而求出肌酐身高指数(creatinine height index，CHI)，CHI=24小时尿液中肌酐值/身高相应的理想肌酐值(%)，大于理想的90%为正常。80%～90%为瘦组织群轻度消耗，60%～80%为瘦组织群中度消耗，低于60%为重度消耗。然而，对于重症患者，骨骼肌处于高分解代谢状态，其影响肌酐身高指数对机体瘦组织群的定量估计。

3-MH是一种主要存在于骨骼肌中的氨基酸，3-MH在尿中排泄的动态变化可以反映肌肉分解的情况，尤其是骨骼肌的分解情况，亦可作为评定机体代谢状态的一项指标。通过尿3-MH的测定表明:严重创伤、烧伤和全身感染后，尿3-MH排泄增加，反映了骨骼肌分解代谢率额增高；反之，代谢率降低时其排泄量减少。动态观察其变化可了解肌肉蛋白质的变化。

总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便、快速，适用于各年龄段，其正常值为(2.5～3.0)×10 ⁹/L。(1.5～1.8)×10 ⁹/L为轻度营养不良，(0.9～1.5)　×10 ⁹/L为中度营养不良，＜0.9×10 ⁹/L为重度营养不良。