第一章　骨盆创伤的基本概述

骨盆损伤多由高能量外力所致，随着现代工业的发展，交通运输车辆的增多，交通事故伤的发生率大大增加，临床中会经常遇到严重的骨盆损伤。在国外的统计资料中，50%（少数资料报道79%~92%）的骨盆骨折是由于交通事故伤造成的，骨盆损伤成为严重影响现代人们健康生活的重大问题，为此，许多学者对骨盆损伤的诊疗做了大量研究工作。

国外骨科医生对骨盆骨折的关注开始于20世纪40年代，当时报道的病例较少，多为个案报道，治疗以非手术方法为主；60~70年代，随着现代交通的发展，骨盆骨折的病例逐年增加，对此类损伤的临床研究报道大大增加，取得了许多研究成果；进入80年代后，随着对骨盆骨折各种损伤机制认识的加深和长期的临床治疗观察，骨盆骨折的诊疗方案逐渐成熟；90年代以后，国外对复杂性骨盆骨折开始进行规范的手术治疗。

国内对骨盆骨折的认识稍晚于国外，在20世纪70年代以前，国内对骨盆骨折以非手术治疗为主，对简单的骨盆骨折（如单纯的髋臼后壁骨折、耻骨联合分离等）进行手术治疗。80年代以后，逐渐对一些较复杂的骨盆骨折进行手术治疗，90年代后期，对复杂性骨盆骨折的手术治疗逐渐成熟。

山东省立医院骨科长期以来，对骨盆骨折的治疗以非手术治疗为主；80年代开始对较简单的骨盆骨折进行手术治疗；90年代以后，尤其是创伤骨科专业建立后，逐渐掌握复杂性骨盆骨折的手术治疗，从单一后侧入路逐渐到各种联合及扩展入路，对各种类型的骨盆骨折的治疗取得了良好的疗效。

骨盆骨折分类多年来很不统一，国内外研究者们发表的文献采用的分类五花八门，使得这类研究之间缺乏可比性。20世纪90年代，Tile等对248例骨盆骨折进行深入研究，基于AO/ ASIF格式几经修订，提出全新的分类方案，这一骨盆骨折分类逐渐被广大骨科医师接受。随后，大量采用此种分类的研究文献大大丰富了我们对骨盆环断裂损伤的认识。现在确认，骨盆骨折的稳定性决定了其预后，不稳定型的骨盆环损伤必须进行适当的外科处理，否则其预后很差。

骨盆创伤患者的急救，也就是骨盆创伤的损伤控制，是急诊专业和创伤专业医师应该了解、掌握的首要知识。骨盆骨折由于高能量损伤，不仅导致骨盆本身的严重损伤，而且也常常伴有复杂严重的并发症，死亡率往往很高。因此，骨盆骨折的急救相当重要。对工作在急诊、创伤骨科的医生而言，骨盆骨折（包括髋臼骨折）的处理无疑是十分棘手的，这不仅由于骨盆骨折本身的复杂性、多变性，更由于骨盆骨折往往是多发性暴力损伤的一部分。已有资料显示，骨盆骨折在多发性钝性暴力损伤中，发病率高达20%，其导致的死亡率也明显上升。特别重要的是，如果骨盆骨折是开放的或者合并主要的血管损伤，其死亡率甚至接近50%。骨盆骨折的严重性不仅与骨折本身的严重程度有关，更与其他系统的合并伤有关。Looser和Crombie等在1976年报道了100例严重的骨盆创伤，死亡率为18%，神经损伤发病率50%。Reynolds等报道了273例骨盆创伤患者的死亡率达18.6%。在51个死亡病例中，33例死于严重的失血性休克。山东省立医院创伤骨科在骨盆创伤患者的抢救、骨盆骨折导致的大出血救治等方面，已积累了较丰富的经验，建立了较规范的抢救流程，研究并首期将球囊临时阻断止血法等应用于临床抢救工作中，发表了很多相关的文章，已跻身国内同专业前列。

髋臼骨折的治疗是骨盆创伤治疗的重点，治疗前必须先对患者做出评估，包括影像学评估和临床评估，临床评估包括患者的一般情况、受伤肢体的情况、骨折脱位的类型、软组织损伤的情况以及手术医生的技术水平等，然后根据评估结果制订出正确的治疗方案，最后进行治疗。髋臼骨折的治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗两种，各有其适应证，必须认真仔细地权衡手术治疗和非手术治疗的利弊，才能做出最后的决定。在做任何治疗决策之前，必须谨慎考虑患者整体伤情和具体骨折两个方面。积极地复位内固定、最大限度地维持髋臼解剖复位，以保护髋关节的功能，这已是髋臼骨折治疗的总趋势。

自20世纪60年代始，科学家们对骨盆骨折进行了较系统地研究。Peltier报道了186例骨盆环分离骨折，其按骨折是否影响承重将病例分为两组，以研究此类损伤中承重区损伤与非承重区损伤与预后的关系。研究发现，后部承重区骨折的发病率和死亡率明显高于非承重区。Dunn等回顾分析了149例骨盆骨折，稳定型组中有1例骨不连及1例神经损伤；不稳定型组中3例因其他复合伤死亡，13%遗留有骶髂关节疼痛。Huittinen与Slatis对407例骨盆骨折进行了系列研究，其中82%属高能量损伤，62%是复合损伤。这些病例根据骨盆后部负重弓分离情况被分为稳定型及不稳定型两组，稳定型骨折包括孤立的耻骨支骨折和髂骨翼骨折；而不稳定型骨折包括粉碎性骨盆骨折、双侧纵形骨折（Malgaigne骨折）和髋臼骨折。该组病例总病死率约为5.5%，泌尿系并发症发生率达21%；不稳定型骨折的早期或晚期并发症发病率最高。Huittinen与Slatis描述了65例不稳定的骨盆双纵形骨折的晚期后遗症，其中71%是复合伤，6.7%因各种原因死亡，晚期的死亡率与后部骨折损伤的疗效密切相关，在伴有骶髂关节分离的骶骨骨折病例中，神经损伤的发生率最高，65例不稳定骨盆双纵形骨折的病例中，21例（32%）遗留有严重的异常步态，11例（17%）遗留有疼痛后遗症。Huittinen与Slatis还研究了22例经梯形外固定架固定治疗的不稳定骨盆骨折，只有1例遗留有疼痛，2例遗留有异常步态。因此，作者认为对不稳定型骨盆骨折，使用外固定器械固定治疗可减少晚期肌肉骨骼系统的并发症。北京积水潭医院、广州南方医院、上海交通大学附属第六人民医院等医院的创伤骨科，先行研究了国内骨盆创伤诊治，积累了丰富的经验，提出了一些具有指导性的学术意见。

随着治疗病例数量的增加，骨盆与髋臼骨折的并发症逐渐成为重点研究的方向。骨盆骨折的早期并发症主要有感染、深静脉血栓形成和内固定失败等，虽然有些骨盆骨折并发症的发生是不可避免的，但采取适当办法可以减少其发生。Tile和其他专家认为，对不稳定骨盆骨折行早期复位内固定或外固定可减少疼痛、骨折畸形愈合、骨不连、双下肢不等长及步态异常等晚期并发症的发生率。

Melton等调查回顾了美国明尼苏达州Rochester医学中心1968~1977年10年间的病例，试图阐明骨盆骨折的流行病学特征，研究发现骨盆骨折发病率为37/10 000，大大高于先前的研究结论。作者发现男女各组发病率均随着年龄增长而增加，女性35岁以后发病率显著增加，85岁后骨盆骨折发病率达到顶峰，高达446.3/10000。在合并有骨质疏松的大年龄组里，许多骨折由较轻微损伤导致，这种情况在35岁以下组发生率也增加，大多是男性。该研究病例组平均年龄33岁，以男性为主。年轻患者的骨盆骨折多是高能量损伤引起，大部分为不稳定型骨折；老年患者的骨盆骨折多由于轻微创伤引起，稳定型骨折多见。

Semba等对1968~1977年10年间的53例双侧纵形骨折（Malgaigne骨折）进行回顾性研究，除2例为孤立的骨盆骨折，其余病例均有复合损伤。所有病例均行非手术治疗：26例轻度损伤患者仅卧床休息，5例行皮牵引，17例行骨牵引，2例行外固定，3例行骨盆兜悬吊治疗。在随访到的30例病例中，11例未遗留任何症状，11例有下肢的感觉异常，9例步态异常，8例有严重的下腰部疼痛，4例腹股沟区疼痛，2例二便失禁。大部分下腰部疼痛的患者原来有骶骨损伤，尚无髂骨骨折。研究提示，遗留的各种症状与骨折分离的程度以及骨折的部位有相关性，骨折分离移位<10mm的病例均无遗留症状，而分离移位>10mm的病例有很高的下腰部疼痛发病率。

Henderson对26例经非手术治疗的骨盆分离损伤病例的远期效果进行随访研究，使用经Tile修订的Pennal分类法，10例为完全不稳定型（纵形骨折），16例为部分不稳定型（旋转不稳定），其中4例由于明显外伤致伤，12例由于侧方挤压导致损伤。所有病例均使用非手术疗法，并跟踪随访5~8年。治疗方法：卧床休息16例，骨牵引7例，骨盆兜治疗5例，石膏固定3例。随访中50%的主诉下腰部疼痛，46%主诉同侧感觉迟钝，38%工作能力受到影响。体格检查中发现42%有神经损伤，32%步态异常。研究发现疗效与骨折复位的程度有密切相关性。Henderson认为，如果骨盆骨折无明显移位并且骨折稳定，采取非手术方法治疗可以取得较满意的疗效，然而对于不稳定骨折，非手术治疗的远期效果不理想。

近20年来，学者们对骨盆骨折的手术治疗进行了大量研究，主要集中于各种外固定及内固定方法的研究。多数文献认为，使用前部骨盆外固定架固定不稳定纵形骨盆骨折的稳定性不佳，有发生半骨盆移位的可能。肯定了前部骨盆外固定架固定纵形稳定型但部分旋转不稳定型骨盆骨折的疗效。Riska等使用前部骨盆外固定架治疗了51例骨盆骨折，43例没有遗留下任何疼痛后遗症，5例遗留有骶髂部疼痛，3例遗留有弥散性疼痛。

Wild等调查了45例骨盆不稳定骨折，其中32例为部分旋转不稳定型（18例为横向挤压伤，14例为前后挤压伤），对于这组病例的手术治疗很成功，无1例发生移位。Lansinger等调查了16例不稳定骨盆骨折的治疗情况，使用前部骨盆外固定架固定治疗外部旋转不稳定前后压缩骨折（B1型），恢复了骨盆的稳定性，取得了良好疗效。前部骨盆外固定架固定治疗横向挤压性骨折，3例达到解剖复位，另有3例有轻度的旋转移位，临床疗效良好。5例纵形剪切型损伤未能达到解剖复位，但经观察认为取得较好的临床疗效。

Edwards等对50例经前部外固定架治疗的不稳定骨盆骨折病例进行了追踪调查，认为使用前部外固定架治疗骨盆骨折，对纵形不稳定性骨折难以达到恢复稳定性的目的，这组病例中，50%存在持续下腰部疼痛症状。Kellam等调查了53例经前部外固定架治疗的不稳定骨盆骨折病例，所有的横向挤压性旋转不稳定性骨折均获得了良好的复位，纵形不稳定组仅27%获得良好复位。作者强调最终复位结果依赖于骶髂关节复位质量及骨盆环的稳定性，单独使用前部外固定器不能使骨盆后部损伤复位获得满意的稳定性。

到目前为止，学者们对骨盆骨折的预后达成一个共识，即骨盆骨折预后与骨折类型密切相关，稳定性骨折的患者经恰当治疗后很少遗留下长期的后遗症，不稳定性的骨折经常会遗留下慢性的功能不全，主要有以下原因：①疼痛，通常是下肢或骶髂部位的疼痛；②骨畸形愈合导致骨盆歪斜和异常步态；③骨折不愈合导致慢性疼痛；④神经功能不良（文献报道中很普遍）；⑤泌尿生殖系统的功能不良。

为进一步阐明骨盆骨折并发症的严重程度和发生率，临床医生们做了大量工作，主要围绕以下问题：①骨盆骨折的后期致残率是多少？骨盆骨折的自然转归？是否有必要对这类损伤的治疗投入如此多的精力？②如果骨盆骨折有较高的致残率，何种类型骨盆骨折容易致残？③人类可否应用现代骨折治疗技术提高骨盆骨折的疗效？

在Toronto大学医院一组148例骨盆骨折和Toronto医学中心一组100例骨盆骨折的追踪研究中，所有病例都经过回访以及体检，拍摄了3个标准位置（骨盆斜位、入口位、出口位）的X线片，并与患者治疗前的X线片对照，每例骨折均按照稳定性程度及受伤机制分类。经对比研究发现，在大多数遗留有疼痛的患者中，疼痛部位主要集中于腰骶部区域，下腰椎部位偶有发生。不稳定的骶髂关节分离中疼痛症状最严重，稳定类型的骨折中疼痛症状较轻。虽然在耻骨联合处发生的疼痛并不多见，但是本组仍有许多耻骨联合分离的患者遗留有耻骨联合部的疼痛症状。研究还发现，常可见到由于骨畸形愈合导致的下肢长度相差1~2cm，但超过2cm的长度差异少见（两组的发生率分别为5%和2%）。两组病例的骨不连发生率为3%，评价效果均不满意。第二组病例多由于高能量损伤致伤，有35%的患者评价效果不满意（第一组25%）。不稳定骨盆骨折（垂直剪力，Malgaigne骨折）疗效不如稳定型骨盆骨折。这类患者容易发生慢性骶骨区疼痛，在骶骨骨折中有高达60%的发生率，髂骨骨折次之。高分辨率CT检查发现，骶髂关节复位不良可能是疼痛的原因之一。另外，复合损伤也很常见，这常导致一些相关的慢性迁延发病过程，包括神经损伤以及泌尿生殖管道的损伤。

侧方压缩骨折的患者一般都有较满意的疗效，当然也有些例外情况。由于半骨盆旋转移位导致骨连接不正，骨畸形愈合导致有些患者出现双下肢不等长，尤其对于儿童和青少年患者，会严重影响其日后的生活。另外一些有耻骨联合旋转分离的患者经常抱怨耻骨区遗留有明显的疼痛。总的来讲，那些经过合适的骨折复位的患者以及稳定性骨盆骨折的患者，对疗效的满意程度好于那些骨盆骨折复位不良的患者。

传统观点认为骨盆骨折愈合后一般都会遗留有骶髂关节疼痛症状。20世纪40年代，Holdsworth报道50例骨盆骨折（其中6例死亡），均经过骨盆兜或牵引等非手术治疗，并对患者的劳动能力进行了长期随访以评价远期效果。作者将病例分为合并骶髂关节分离组和合并骶骨或髂骨后部骨折组，27例骶髂关节分离的患者经随访，仅12例后来有参加重体力劳动的能力，15例因严重疼痛丧失工作能力，疼痛通常位于骶髂关节部位。在骶髂后部骨折组的15例中，仅2例遗留有疼痛，其余13例仍可以从事重体力劳动，个别患者有耻骨联合部位疼痛，一般伤后2年自然好转。这些结果提示骨折的正确复位与功能恢复有密切关系。现在由于有CT等检查手段，对这一问题的认识更加深入，在对某些常规X线片显示复位的骨盆骨折病例行CT检查时，经常会发现复位不良，这很有可能导致患者遗留慢性疼痛，影响生活质量。

陈旧性骨盆与髋臼骨折的治疗一直是骨盆创伤治疗方面的“雷区”。因为骨盆的构成中，骨松质较多，盆腔内有丰富的静脉丛，因而骨折后出血多、血肿体积大、机化过程快，所以伤后时间长的骨盆骨折组织间粘连严重，在分离显露时，很可能出血、渗血多；因为血运丰富，同时形成大量骨痂，在剥离骨痂时，也会渗血多。这两点决定了对陈旧性骨盆骨折手术时出血多。骨盆腔内外有丰富的肌肉组织，在损伤后形成血肿，进而形成瘢痕；骨盆环有丰富的韧带、韧带复合体以及坚韧复杂的盆膈，在受到牵拉伤或撕裂后会出现瘢痕挛缩，这些因素使得陈旧性骨盆骨折的复位过程困难。复位困难者，需要一定的力度维持复位；时间较长的陈旧性骨折，其骨密度会因卧床、制动等原因而降低，出现骨质疏松。因此，对陈旧性骨盆骨折进行内固定较新鲜骨折的内固定效果相对较差。近几年，对于陈旧性骨折，国内外逐渐采用功能复位、截骨矫形、肢体延长或短缩、人工关节置换等手术治疗，已有较多的成功病例。北京积水潭医院创伤骨科在此方面已积累了较多的临床经验。

综上所述，对骨盆创伤的准确诊断是一切正确治疗的基础，最重要的是判断骨盆骨折是稳定型还是不稳定型。因为根据文献报道，不稳定性骨盆骨折发生较为严重并发症的概率往往较高，如遗留下异常步态、顽固性疼痛、骨盆倾斜导致下肢不等长等，严重影响患者的日常生活。因此，准确判断骨折的稳定性，对治疗有重要的指导意义。

经过近数十年的研究，骨盆创伤的转归已得到较清楚的认识，今后，临床研究的重点应该放到提高治疗技术、发展改善内固定器械以及减少医源性并发症的发生，以提高骨盆骨折的疗效。