第二章　骨盆骨折的急救原则及早期评估

骨盆骨折的急救应遵循高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）原则进行。创伤发生后数分钟至数小时内是抢救的黄金时间，与第二个死亡高峰期重合。严重多发伤的患者通常难以提供完整的病史，因此应尽可能从护送或现场人员中了解情况，分析病情和损伤机制（表2-1）。

ATLS的“ABCDE”原则：

气道维持与颈椎保护（airway，A）：初期评估首先要检查气道，保持气道通畅。

可疑气道梗阻患者应尽快建立鼻/口咽通气道。对于颅脑外伤昏迷或GCS<8的患者，如果没有保持气道通畅的能力，应该建立永久人工气道。对于复合伤、昏迷、特别是怀疑颈椎损伤患者应进行颈椎保护。

呼吸和通气（breathing，B）：吸氧并监测血氧饱和度。及时发现引起呼吸通气障碍的创伤。

造成呼吸通气障碍的创伤有张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸等。张力性气胸会严重而急剧地影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重。因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术。

稳定循环（circulation，C）：监测血压、心率，尽快判断循环稳定性，建立静脉通路和止血。

监测血压、心率。根据患者意识水平、皮肤颜色、脉搏也可初步判断循环稳定性，动脉搏动与血压关系如下：颈动脉搏动收缩压（SBP）≥60mmHg；股动脉搏动SBP≥70mmHg；桡动脉搏动SBP≥80mmHg。循环不稳定患者，尽快建立静脉通路，进行液体复苏或输血。开放性损伤可用纱布压迫或止血带来控制出血，如果有内部出血，应积极进行干预以控制出血。

活动障碍或神经功能改变（disability，D）：快速神经学评估在初期评估最后进行。

神经学检查包括评估患者的神志水平，瞳孔大小和对光反射。简单便于记忆的神志评价方法是“AVPU”：A完全清醒（awake）；V对语言反应（verbal response）；P对疼痛反应（painful response）；U对刺激无反应（unresponsive）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）是更详细的神经学检查方法，同时也很快捷、简单，并且对患者的预后有预测意义。这些检查可以按照“AVPU”的先后顺序。如果在初期复苏时没有做，GCS作为再次评估时更为详细和定量的神经学检查指标（表2-2）。

E（exposure and environment）：暴露/环境控制：充分暴露以便全面检查，同时要注意保温。

患者需要完全去除衣物以方便全面检查。检查结束，必须马上盖上温暖的毯子或外用加温设备以防止急诊环境中的低体温。静脉输注的液体需要输注前加温，周围环境（室温）也要温暖。

初期评估结束，复苏措施已经很好地展开，患者生命体征逐渐趋于平稳后进行再次评估。应包括全面的病史和体格检查以及生命体征的再评估。创伤患者要反复接受再评估以确保新的临床征象没有被遗漏和恶化。连续监测生命体征和尿量非常重要，减轻疼痛也是创伤处理中的重要部分。

人体血容量约占体重的7%，以体重70kg患者为例，血容量约4900ml。

根据血流动力学，通常将患者分为四类：稳定型、临界型、不稳定型和极端不稳定型。对于血流动力学不稳定型患者，不同的机构有各自的衡量标准。目前仍认为收缩压≤90mmHg即提示血流动力学不稳定（表2-4）。

理想的骨盆骨折分型系统应能说明损伤机制，推断血流动力学的变化，并指导旨在恢复骨盆稳定性的治疗。若能由骨折类型推断出血的严重程度和出血的主要原因，则能有针对性地选择治疗方案，减少抢救的盲目性，最终减少出血引起的死亡，并对急救复苏的预后做出初步判断。

在骨盆急救中，Young-Burgess分型更实用，可指导治疗，有利于预测局部损伤、合并损伤及死亡率。APC型属翻书样损伤，通常导致耻骨联合分离，损伤骶髂前韧带、同侧的骶棘韧带和骶结节韧带。由于髂内血管的分支靠近骶髂关节前方，所以在APC型中容易引起出血。LC型是由侧方暴力引起的骨盆内旋，由于骶结节韧带、骶棘韧带以及髂内血管在骨折移位时短缩，反而不容易引起损伤，因此LC型中知名血管如髂内动脉、臀上动脉损伤较为少见。如果出现这些血管损伤，往往是由于骨折块撕裂血管引起。VS型是半侧骨盆发生垂直移位，往往会引起较为严重的局部血管损伤。CM型损伤是高能量引起的骨盆骨折，通常合并有两种暴力方向。

Young-Burgess分型对于预测损伤情况、死亡率和指导复苏有重要意义。特别是随着APC分型增加，骨盆骨折患者死亡率也增加。在侧方挤压型中引起骨盆大出血较为少见，引起死亡往往是其他原因如头外伤。然而APC型中死亡原因最常见的是骨盆合并内脏损伤。通过Young-Burgess分型能较好地分析损伤引起的暴力方向，以帮助进行早期评估和复苏。如果患者有后方结构完全不稳定的症状应警惕大出血的发生（表2-5）。