颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）患者约17%存在凝血功能异常，在重型颅脑损伤患者中则高达50%。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长与颅脑损伤严重程度和预后不良密切相关。颅脑创伤后凝血功能障碍的发病机制包括继发于组织因子（tissue factor，TF）的释放，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），局部血小板功能障碍，系统性凝血与纤溶途径的改变，以及继发于低灌注状态的蛋白质C的激活。

入院时PT延长是颅脑创伤后期不良预后的独立风险因素。入院时国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板或纤维蛋白降解产物以及D-二聚体异常也是颅脑损伤患者不良预后的预测指标。TBI患者入院时合并凝血功能异常者死亡率为50.4%，而无凝血功能异常者死亡率仅为17.3%。凝血功能障碍的危险因素包括GCS＜8、年龄＞75岁和存在低血压病史。

TBI患者中，与凝血功能障碍相关的继发性损伤在随访的影像学上表现为原始损伤的进展或新发损害。TBI合并凝血异常者，有85%出现出血进展或新发生的缺血性损害等继发性损伤。TBI后首个24小时内发生凝血异常是出血性损伤进展的最大危险因素。风险最高的凝血指标是APTT延长，进展发生率为100%；血小板减少（血小板计数＜100×10 ⁹/L）与90%的进展率有关；PT延长则与75%的进展率有关。

PT、INR、APTT和血小板计数当中至少有一个指标出现异常时即可诊断为凝血功能障碍。目前，大多数I级创伤中心都以INR＞1.2，aPTT＞36秒，血小板＜100×10 ⁹/L，满足其中一项即可诊断为凝血功能障碍。另外，包括纤维蛋白原、D-二聚体、纤溶蛋白原的降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合体（thrombin-antithrombin complex，TAT）和纤溶酶-抗纤溶酶复合体（PAP）等其他几项指标的测量可用于实验研究，但在临床应用中受到限制。最近血栓弹性描记法（thrombelastography，TEG）更加普遍的应用于对整体血液的评估。

见表1-10-1。

（1）凝血酶：PT是外源性或组织因子凝血途径的经典检测指标，提示凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ和纤维蛋白原消耗和/或功能障碍的敏感指标。APTT是内源性或接触活化途径的标准检测指标，对凝血因子Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ消耗和/或功能障碍敏感。PT对肝素以及纤维蛋白原消耗或功能障碍同样敏感。血清纤维蛋白原可以直接进行量化以检测是否缺乏。

（2）血小板：一般情况下，可以从血小板数量、出血时间来初步判断血小板功能。血小板功能分析、快速血小板功能检验和全血阻抗法是较敏感和准确的血小板功能监测手段。TEG能从整体血栓形成过程判断血小板功能。

（3）纤维蛋白溶解系统：纤溶活性最主要是测定FDP，而D-二聚体是测定降解产物最常用的指标。尽管D-二聚体是纤溶活性的敏感指标，但是在创伤患者中，组织损伤使D-二聚体普遍升高，因此限制了其应用价值。

（4）高凝状态的评估：相对于出血倾向的评估，高凝状态难以进行评估。常规抗凝血酶和纤维蛋白原片段、纤溶酶-抗纤溶酶复合体（PAP）等的特异性有限。TEG则可较准评估对低凝和高凝状态。

（5）TEG用于评估高凝和低凝状态：TEG能实时全面测量止血功能（包括细胞、体液和纤溶过程），并能识别低凝和高凝这两种状态。在创伤患者中，利用TEG进行有目的的治疗可以降低与血制品输注相关的死亡率。另外，由于在创伤和大手术后习惯给予血栓预防，所以TEG也被用来识别存在不易被察觉的高凝状态患者。

针对严重创伤大出血可采取“损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）”的概念。主要内容包括：①允许性低血压复苏；②识别和预防低体温；③纠正酸中毒；④早期立即纠正凝血病。DCR的核心内容是将凝血病的防治提早到创伤复苏中至关重要的位置，强调要在创伤极早期实施“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”的同时就积极采取系列措施来纠治凝血病。

积极处理原发创伤，控制出血，避免继续失血而加重休克、酸中毒和血液稀释。对外出血可使用局部加压包扎、填塞压迫、使用止血带、必要时结扎血管等方法止血。活动性内出血应尽快行血管介入或手术止血，切不可一味地为等待血流动力学稳定而丧失手术机会。实施DCS策略，以最简单的方法在最短时间内实现止血和去污染。

液体复苏的主要理念是在保证重要脏器如脑、心脏等组织的灌注基础上，补充液体维持血压在略低于正常的水平（收缩压80～100mmHg），直到手术控制出血。应注意两个原则：①避免大量补充晶体液，以免血液稀释导致凝血病加重，进而导致更为严重的出血；②积极纠正凝血病，包括积极纠正全身低灌注、酸中毒、低体温及合理应用血液制品等。在液体的选择上，等渗盐水和林格液大量使用时容易导致高氯性酸中毒，会加重凝血病而增加用血量，主张使用乳酸林格液。人工胶体制剂可能通过降低von Willebrand因子和Ⅷ因子水平、抑制血小板功能、干扰纤维蛋白原作用等机制而加重凝血病，临床上应注意其用量。小容量高渗盐水是休克复苏中比较理想的液体，但有研究提示会抑制凝血功能、增加出血量，特别是在凝血底物被显著稀释的阶段要引起注意。

代谢性酸中毒对凝血因子活性有较大影响，pH＜7.0的严重酸中毒对凝血活性有很大的抑制作用。严重多发伤所致的代谢性酸中毒与难治性休克密切相关，凝血功能障碍引起出血不止又是休克不可纠正的重要原因，两者互为因果，形成恶性循环。在积极容量复苏的基础上，可以补充碳酸氢钠纠正酸中毒。

控制和减少出血是避免低体温的关键，还要去除患者身上潮湿的衣物，减少非损伤部位的暴露，使用毛毯等包裹患者，保持环境保温，对静脉用液体或血液制品进行加热。首选血管、膀胱、食管或直肠内探头测定体温。

对于创伤大出血患者（预期24小时内输入8～10U浓缩红细胞），应尽早以1∶1∶1的比例输注血浆/血小板/红细胞，同时补充凝血因子。凝血酶原复合物含Ⅱ、Ⅳ、Ⅸ、Ⅹ因子，对于大量输血的患者，建议每输注1000ml红细胞悬液补充400U的凝血酶原复合物；新鲜血浆富含凝血因子，也是治疗创伤性凝血病的重要手段；冷沉淀是浓缩的凝血因子，可以和凝血酶原复合物同时使用，加强疗效，建议每输注1000ml红细胞悬液补充冷沉淀5～10U。

可参考成分输血“鸡尾酒”法：15U PRBC+12U 新鲜冰冻血浆（FFP）+2U血小板+10U冷沉淀，同时可加用90μg/kg rFⅦa。

（1）氨甲环酸：CRASH-2研究显示，创伤后8小时内使用可降低死亡率。

（2）重组Ⅶ因子（rFⅦa）：INR＞1.4的患者，使用rFVⅡa可显著缩短术前纠正治疗时间，并减少血制品的使用量。

（3）精氨酸加压素类似物：可促进内皮细胞释放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和血液中Ⅷ因子浓度。

更详细的凝血因子制品的种类和用法可参考表1-10-2。

抗血小板和用肝素抗凝在治疗血栓栓塞性疾病中已得到确认，但在重症出血性颅脑损伤急性期使用尚缺乏依据。

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