第二节　乳房的解剖

乳房由腺体、导管、结缔组织和脂肪组织构成。构成乳腺腺体的脂肪和导管以及纤维组织交错生长。小部分腺体组织延伸至腋窝，形成Spence腋尾。结缔组织中的纤维带交错生长于实质组织间，从浅筋膜的深层延伸至皮肤的真皮组织，称为Cooper韧带（悬韧带或皮肤支持带）。Cooper韧带帮助乳腺固定悬挂于胸壁，在支撑乳腺结构的同时保证乳房的正常运动。乳房发生恶性肿瘤时，Cooper韧带会牵拉皮肤，形成皮肤酒窝征（或橘皮样变）。

一、乳腺实质组织

成熟的女性乳房上方延伸至第2或第3肋层面的下方，下方至第6或第7肋附近的乳房下皱襞。一部分内侧的乳腺组织（乳沟区）向内到达中线甚至超过胸骨区，向外横向延伸或超出背阔肌的边缘直达腋前线或腋中线水平。乳腺实质有时也延伸到腋下，直至腋窝脂肪垫。

乳腺组织是改良的汗腺组织。大约有20根主输乳管连接各个乳腺小叶并引流至乳头。乳头内部的特殊输乳管是腺体分泌的管道。乳腺小叶在乳房内呈放射性分布；每个小叶包含数百个有分泌潜能的腺泡，每个腺泡都有各自的小叶内导管和输乳管连接。每个输乳管独立地引流至乳头，输乳管前面小范围膨大的部分称为输乳窦。正是输乳窦在哺乳期间汇集乳汁供婴儿吸吮。

由于细菌可以从乳头开口处的导管进入乳腺，所以正常情况下乳腺、输乳管和乳腺小叶都包含细菌。细菌可以在乳腺组织中生长，最常见是表皮葡萄球菌。这也是全乳切除术后发生感染，以及大多数乳腺植入物周边的包囊中可以培育出表皮葡萄球菌的原因。

二、乳头乳晕复合物

乳头乳晕区是乳房美观、功能以及感觉的中心。由于其丰富的血供，并且汇集了脉管和神经的侧支网络结构，乳头乳晕区在缩乳术和隆乳术操作中具有很好的“耐受性”。复合物表面由复层鳞状上皮组织覆盖，其表皮多有皱褶，并有高度的色素沉着。

乳头内部由专门的输乳管和伴随肌肉组成，帮助乳腺泌乳和哺乳。乳晕区同样由肌肉构成来维持乳头乳晕区的勃起并协助泌乳。成熟的乳晕区含有蒙氏腺体（Montgonmery gland），在乳晕表面形成小凸起，起润滑乳晕区的作用，在泌乳期尤为明显。

乳头乳晕复合物有乳腺实质和真皮下的两套血供。乳腺实质的血供在维持中央乳腺组织和其下方泌乳导管和神经的同时，再供给乳头乳晕区域，从而保证了乳腺的感觉功能和未来的泌乳能力。乳头乳晕区周围有丰富的皮下神经丛，为缩乳术和皮下乳房腺体切除术后乳头乳晕区的存活提供必要的血液供应。乳头顶端包含大量的感觉神经细胞末梢和真皮乳头层的触觉小体。

三、脂肪和筋膜

乳房内脂肪的含量不尽相同。脂肪和乳房的体积、轮廓、柔软程度、一致性以及形状密切相关。其选择性地沉积在乳腺内部，受到基因和激素因素的影响。机体脂肪的比例同样影响乳腺脂肪的含量。脂肪含量较多的乳房一般较柔软，而以基质和腺体成分为主的乳房通常质地紧实、不规则，并呈结节状。哺乳后乳腺腺体缩小或绝经后腺体萎缩时，乳房的脂肪成分会增加。更年期后如服用雌激素，乳腺的实质会增生形成结节。绝经后的女性乳腺脂肪成分增多，这时乳房X线检查更易评估病灶。

绝经后伴随衰老的进程，供给乳腺实质的血供减少。绝经前健康女性由于血供丰富，乳腺术后一期愈合良好，而绝经后妇女的乳房则因脂肪成分增加，血供下降，容易出现脂肪坏死以及乳腺皮瓣、乳头乳晕区皮瓣的坏死。

乳房由起支撑作用的浅筋膜包裹（图2-1）。浅筋膜有两层：浅层和深层。浅筋膜的浅层位于真皮附近，是覆盖乳腺实质的外侧层。真皮层和乳腺实质之间有数量不一的皮下脂肪。一些可见的乳腺组织也位于皮下，在保留薄皮瓣的全乳切除术后可以在显微镜下被识别。

浅筋膜的深层位于乳腺深部后方。行腺体后隆乳术时，将乳腺从胸壁提起，即可看见腺体后方的浅筋膜的深层。Cooper韧带、血管、神经和淋巴管穿过这个层面从深部进入乳腺实质。覆盖在胸大肌、腹直肌、前锯肌、腹外斜肌的深筋膜和乳腺浅筋膜深层之间有一个疏松区称为乳腺后间隙，其中含有淋巴管和小血管。

胸壁肌肉的外层有肌筋膜覆盖。乳腺下方区域的这层筋膜和乳腺上方区域胸大肌表面的筋膜相比更结实牢固，弹性较小，也更好辨认。胸大肌和前锯肌表面的肌筋膜比较薄。由于下方的肌筋膜缺乏弹性，如果在肌肉下方植入假体时没有适当分离和松解，可能会限制其后方的假体，影响扩张和限制假体下降，因而效果不佳。

四、肌肉组织

当前许多乳腺美容和重建手术技术依赖于准确了解乳腺深部的肌肉组织及其来自于内乳血管和肋间血管穿支系统的血供分布。乳腺位于深筋膜和前外侧胸壁肌肉的表面。乳腺中央上方和正中部分覆盖在胸大肌表面，乳腺下方覆盖前外侧前锯肌、腹外斜肌上方以及腹直肌上方的肌筋膜，乳腺实质外侧延伸至背阔肌外侧缘（图2-2）。大量的乳腺血供，神经以及淋巴引流经过这些下方的肌肉到达乳腺。

（一）胸大肌和胸小肌

胸大肌起源于锁骨近胸骨的内侧区、胸骨的外侧缘以及肋软骨区，自胸骨切迹向下延伸至第6或7肋软骨，同时其肌束源自第2至第6或7肋的内侧软骨区，下方起源于腹外斜肌和腹直肌筋膜。胸大肌的肌肉纤维束在腋窝区成螺旋形汇聚，形成5cm的双层宽阔肌腱，和距离肱骨头10cm处的肱骨上段结节间沟相连接。胸大肌主要覆盖锁骨下区，形成腋窝的前壁，是腋窝前皱褶的主要构成部分。胸大肌的主要功能是协助上肢内收和内旋。

胸小肌位于胸大肌外上区的下方，起源于第3～6肋骨的前外侧区，往上插入肩胛骨的喙突区。以胸小肌外侧缘为界限，腋窝淋巴结分为浅区和深区。

胸大肌的血供起源于胸肩峰动脉，内乳动脉的分支和肋间血管的穿支。

胸内、外侧神经营养支配胸大肌，胸大肌肌束的锁骨份由C5～C6神经支配，胸骨份由C7～C8神经支配。胸外侧神经穿过胸小肌的外侧缘。在腋窝淋巴结清扫时如果损伤这根神经，会导致肌肉萎缩和锁骨下区凹陷。在运动神经损伤后的4～6个月内，至少70%的肌肉体积会丢失。在即刻乳房重建手术时，外科医师需注意乳腺上区的缺失，修复其自然的外观。使用自体组织比使用乳腺假体更容易修复乳腺上区。

（二）前锯肌

前锯肌是位于胸壁后外侧和前外侧的一块宽阔扁平的肌肉。它起源于第1肋至第8或第10肋的前外侧区域，向深部穿过背阔肌插入肩胛骨的内侧深面。前锯肌保持肩胛骨和胸壁的稳固连接，协助带动肩胛骨向侧方旋转，牵拉肩胛骨向前固定于胸壁；前锯肌对上臂的伸展推举动作非常重要，能协助呼吸。自C5～C7背侧神经根发出的胸长神经营养支配前锯肌，损伤这根神经会使前锯肌运动减弱或瘫痪，无法约束肩胛骨使其往上方和外侧移位，形成“翼状肩”。

前锯肌最主要的营养血管是胸背动脉的前锯肌支，部分肋间穿支也供应前锯肌。当胸背血管被离断或堵塞，前锯肌外侧面血管内的血流以逆行的方式为背阔肌的血供提供重要的补给。

五、乳房的血供

乳腺的血供来自于：胸外侧动脉、内乳动脉穿支、肋间血管穿支和胸肩峰动脉穿支（图2-3）。

胸外侧动脉主要供养乳腺外上象限，它起源于腋动脉，在腋窝区的较低位置进入乳腺；其血管管径较大，直径约2～3mm，在正常情况下可以营养整个乳腺。内乳动脉穿支是胸大肌、乳腺实质及其表面皮肤的重要营养血管。在全乳切除术时保护这些至乳腺皮肤的穿支血管可以保证皮肤具有足够的血液供应；第2和第3肋间内乳血管穿支最为粗大。胸肩峰动脉的穿支越过胸大肌进入上方、中央及下方乳腺区域。肋间穿支血管伴行相应的感觉神经和静脉穿过肋间区域行至胸大肌外侧区，自第3到第6肋间区域分段供养乳腺外侧区。另一组肋间穿支自乳头层面（第4肋间水平）向下进入乳腺实质的中央区和内侧区的下方，营养乳腺的中央区和下方区域；通常这些穿支直径为1～2mm，是行中央下方蒂进行缩乳成形手术时中央区乳腺的主要血供来源。

乳头乳晕区从其下方的乳腺实质区接受足够的血流供应。除了深部血管供应，它也接受一种特殊的皮下血管丛——乳晕周边动静脉丛营养。这种丰富的血管营养供应方式使得乳头乳晕区可以依靠乳腺实质或真皮皮瓣存活。

供应乳房皮肤的真皮下血管丛位于真皮的深层，接近皮下脂肪层和浅筋膜层。为保证乳房皮瓣的存活必须完整保护真皮血管网不受损伤。切口切入真皮层下方会损害乳腺皮瓣的血供，对于保留皮肤的全乳切除手术来说这点尤为重要，因为手术需要更长的皮瓣，皮肤坏死的概率随之增加。

乳房的静脉和同名动脉伴行，静脉引流主要汇集至腋窝。浅表静脉起源并形成于乳晕周边的静脉丛，这些静脉在中线区域相互连接，向上方和内侧引流。浅表静脉系统通过乳腺实质和深部静脉连接。近来关于乳腺静脉引流的研究证实静脉瓣的存在引导血流自浅表流向深部系统。乳腺的深部静脉引流总体上和动脉血供分布相平行。内乳穿支动脉通过内乳静脉引流至无名静脉。深部静脉引流至胸大肌，并且汇集入胸外侧静脉再流入腋静脉。静脉也可以伴行肋间动脉引流至奇静脉和椎静脉最后汇集入上腔静脉。

六、乳房的神经分布

乳房的感觉认知分为两个方面：和机体其他部位类似的一般感觉（轻触、压力、震动、温度），以及在中央乳腺尤其是乳头乳晕区刺激为特征的特殊感觉。即使乳头乳晕区的特殊感觉减少或消失，皮肤对于触碰、温度以及压力的感觉仍然可以保留。

乳房主要由第4至第6肋间神经支配。这些位于前外侧的肋间神经在胸大肌外侧缘穿过前锯肌。支配乳头乳晕区的神经主要来自第4肋间神经的前外侧和内侧支，其感觉功能也来源于邻近的第3和第5肋间神经和锁骨上神经，其中的一条神经失去作用通常不会使乳头乳晕区感觉丢失。第4肋间神经前外侧支从侧面进入第4肋间区，居中行走于深筋膜下方约数厘米，然后向上穿过乳腺实质供应乳头乳晕及其周边区域。乳头乳晕的感觉由多支感觉区域重叠的神经支配，这可以解释在使用不同方式的缩乳术后，乳头乳晕区的感觉大多能得到保留。保留乳头乳晕区后方的乳腺实质及其深部与胸壁附着的结构（中央和下方蒂缩乳成形术）或保留乳房上方与内侧附着的实质组织（上方中央蒂或上方内侧蒂缩乳术）的手术技术通常能保障乳头的感觉。

第2前外侧肋间神经，称为肋间臂神经，越过腋窝支配上臂内侧。在行腋窝清扫术后损伤这根神经，会导致上臂内侧皮肤麻木、感觉异常，外科医生应该在腋窝清扫术中尽量保护这根神经。

第2～6前内侧肋间神经分支支配乳腺的内侧和胸骨前区域，和内乳血管穿支一起进入乳腺实质。其内侧分支是胸骨前区域的感觉神经，它们向乳腺中央区延伸，其第3、4、5分支神经和对应的前外侧分支神经一起支配乳头乳晕区的感觉。肋间神经的前外侧支和其前内侧支以及自颈丛发出下行的锁骨神经相互重叠。颈丛的下游神经束营养支配乳房的上方区域。

七、乳腺的淋巴引流

乳腺的淋巴管遍布整个实质区，有利于深部和浅表的双重淋巴引流，每个淋巴管引流其相应的小叶和输乳管。中央淋巴网由乳晕周边淋巴丛组成并与这个区域的静脉丛伴行。主要淋巴输出管经过胸大肌附近的乳腺外上象限引流至胸部深面的淋巴结，一些淋巴管也和肩胛下淋巴结直接联通。然后淋巴液引流至腋窝淋巴结的中央群，再汇集至腋尖淋巴群，最后往上进入锁骨上淋巴结。大部分淋巴（＞75%）尤其是乳房外侧象限的淋巴引流至腋窝淋巴结，其他淋巴可以引流至胸骨旁淋巴结或对侧乳腺（内侧象限）或膈肌下淋巴结（下象限）。

为使腋窝淋巴结清扫手术标准化，根据淋巴结和胸小肌的相对位置关系将其分为三组（图2-4）：Ⅰ组淋巴结为乳房外侧、肩胛区、腋静脉和腋窝中央群的淋巴结，主要位于胸小肌外侧缘的外侧；Ⅱ组淋巴结是位于胸小肌下方的腋中群淋巴结；Ⅲ组淋巴结是位于胸小肌内侧缘内侧的淋巴结。位于胸大小肌之间的淋巴结称为胸肌间淋巴结，或Rotter淋巴结，由Grossman和Rotter描述发现。这些淋巴结的淋巴液直接引流至中央和锁骨下群淋巴结。

由于引流上臂的淋巴管贯穿腋窝淋巴管网，行腋窝淋巴清扫术可能使患者发生上肢淋巴水肿。淋巴水肿可即刻发生于术后，或在手术后的数月乃至数年发生。感染尤其是链球菌感染会加重水肿；腋窝淋巴结清扫术区放疗会使患者上肢水肿的概率大大增加。