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第8章 鉴别诊断
要点
1.许多疾病可引起类似哮喘的症状，应注意鉴别，以免误诊、误治，尤其对于急重症患者。
2.哮喘需与慢性支气管炎、急性左心功能不全、肺栓塞、上呼吸道阻塞、支气管良恶性肿瘤、变态反应性支气管肺曲菌病、外源性过敏性肺泡炎、变应性肉芽肿性血管炎、高通气综合征等疾病鉴别。
一、概述
哮喘急性发作时，患者常有喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状，并伴有不同程度的呼吸困难。上述症状并非哮喘所特有，其他一些疾病尚可引起类似症状，应注意鉴别，以免误诊、误治，尤其对于急重症患者，如果不能及时准确进行鉴别诊断，将贻误抢救时机，危害患者生命。
二、鉴别诊断
(一)慢性支气管炎
表现为慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有喘息。鉴别要点：
1.患者多为中老年人，常有吸烟史，寒冷季节症状加剧。
2.两肺常可闻及水泡音，可有肺气肿体征。
3.肺功能检查气流受限的可逆性小，支气管舒张试验阴性，PEF波动率＜15%。
(二)急性左心功能不全
旧称心源性哮喘，表现为突然气急、端坐呼吸、发绀、咳嗽、心率增快、两肺广泛哮鸣，与哮喘尤其重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点：
1.患者多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等心血管病史和体征。
2.常咳出粉红色泡沫样痰。
3.两肺可闻及广泛湿啰音，心尖部可闻奔马律。
4.胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。
若一时难以鉴别，可雾化吸入β 2受体激动剂或注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查。此时，忌用肾上腺素和吗啡，以免造成危险。
(三)肺栓塞
肺栓塞早期可出现显著胸闷、气促、呼吸困难，这些症状可使患者烦躁不安、惊恐甚至出现濒死感。动脉血气常提示明显的低氧血症。鉴别要点：
1.肺部听诊常无哮鸣音。
2.平喘治疗无效。
3.放射性核素肺通气/灌注扫描和肺动脉造影可明确诊断。
(四)上呼吸道阻塞
因上呼吸道水肿、异物、肿瘤等引起，局部可听到喘鸣。鉴别要点：
1.症状持续存在或进行性加重，常伴剧烈咳嗽。
2.多呈吸气性呼吸困难，严重时可出现三凹征。
3.应用支气管舒张剂疗效不佳。
4.喉镜、纤维支气管镜检查有助于确定诊断。
(五)支气管肺癌
肺癌的压迫、阻塞常可致支气管管腔的狭窄，局部可闻及哮鸣音。伴有阻塞性肺炎时，可出现喘息、呼吸困难，易误诊为哮喘。鉴别要点：
1.患者的哮鸣音部位局限、固定，呈持续性。
2.应用支气管扩张剂无效。
3.痰查癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可明确诊断。
(六)支气管良性肿瘤
1.支气管腺瘤
支气管腺瘤中有一种罕见的类癌型腺瘤，由于血液中5-羟色胺增多可致“类癌综合征”。表现为反复发作的哮喘样呼吸困难，有时误诊为哮喘。鉴别要点：
（1）患者尚伴有面部皮肤潮红、腹痛、腹泻等症状。
（2）X线高电压摄片及纤维支气管镜检查有助于诊断。
2.支气管乳头状瘤
支气管乳头状瘤常呈息肉样突出于近端支气管管腔中，有短蒂附着于支气管壁，随体位变化间断造成支气管阻塞、狭窄，间断出现的哮鸣音与哮喘反复发作的特点相似，易致混淆。鉴别要点：
（1）患者的哮鸣音常局限于近端大气道，外周气道不明显。
（2）哮鸣音随体位变化可消失，而支气管扩张剂效果不明显。
（3）X线高电压摄片及纤维支气管镜检查可明确诊断。
(七)变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）
ABPA是由烟曲菌等致病真菌在具有特应性个体中引起的一种变态反应性疾病，常以反复哮喘发作为其特征。鉴别要点：
1.常咳出棕褐色黏稠痰块，或咳出树枝状支气管管型。痰内含多量嗜酸性粒细胞。
2.痰镜检或培养可查及烟曲菌。
3.X线胸片呈游走性或固定性浸润病灶，支气管造影可显示出近端支气管呈囊状或柱状扩张。
4.曲菌抗原皮肤试验呈双相反应。
5.曲菌抗原特异性沉淀抗体测定阳性（IgG）。
6.烟曲菌特异性IgE水平增高。
(八)外源性过敏性肺泡炎（急性期）
外源性过敏性肺泡炎是一种由于吸入有机粉尘所引起的肺泡壁变态反应性炎症。表现为胸闷、干咳，10%～20%患者可有哮喘样喘鸣，易与哮喘混淆。鉴别要点：
1.患者在接触抗原后并非即刻发病，通常在4～6小时后发病。
2.常伴发热、畏寒、乏力等全身症状。
3.肺部可闻及细湿啰音或捻发音。
4.血中性粒细胞增多，而嗜酸性粒细胞并不增多。
5.X线呈肺泡炎改变。
(九)急性细支气管炎
主要是由病毒等病原微生物造成的细支气管的急性炎症，表现为气急、喘息。婴幼儿多见。鉴别要点：
1.患者既往无支气管哮喘病史。
2.常于上呼吸道感染后出现喘息。
3.双肺听诊除有哮鸣音外，常闻及捻发音。
4.易出现低氧血症。
5.血清特异性病毒抗体可呈阳性。
(十)变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）
本病可能与药物（青霉素、磺胺）、细菌、血清等过敏原引起的Ⅲ型变态反应有关，多见于中青年。患者可有哮喘、过敏性鼻炎症状，过敏原皮试可以呈阳性。鉴别要点：
1.过敏性鼻炎、哮喘和发热等症状常在多系统病变出现前即已存在。
2.外周血嗜酸性粒细胞＞1.5×10 9/L。
3.全身性血管炎可累及两个以上肺外器官（心、肝、肾、皮肤等），其组织活检的病理学特征是嗜酸性粒细胞浸润、血管肉芽肿形成及坏死性血管炎。
4.部分患者出现嗜酸性粒细胞肺浸润，也可出现嗜酸性粒细胞性胸腔积液。
(十一)高通气综合征
这是一组由于通气过度，超过生理代谢所需要的病症，通常可由焦虑或某种应激反应所引起。过度通气常导致呼吸性碱中毒，表现呼吸深快、胸闷、心悸、头晕、视物模糊、手指麻木等症状。鉴别要点：
1.患者并无器质性病变，故内脏功能检查多正常。
2.症状发作无季节性，与过敏原接触不相关。
3.发作时肺部听诊无哮鸣音。
4.乙酰胆碱或组胺吸入均不能诱发本病。
5.过度通气激发试验能作出本病的诊断。
(康 健 徐明韬)