第二章　腹腔镜胰腺手术围术期处理

胰腺是腹膜后位的器官，由于其特殊的解剖学位置及组织学特征，使得胰腺手术是腹部外科中最具挑战的手术，围术期并发症发生率及死亡率较高 ^［1，2］。近年来随着医学技术进步及手术器械不断改进，腹腔镜胰腺手术在临床逐渐兴起 ^［3，4］；在大型医学中心围术期并发症发生率及死亡率在逐渐降低，这归结于手术的进步和优化的围术期处理 ^［5］。本章将着重于腹腔镜胰腺外科手术的围术期处理及快速康复理念的实施，目的是使患者获得最大的受益。

手术是一项有创的治疗方式，势必给患者带来生理和心理的应激和创伤，因此患者和（或）家属在术前应该能够获得来自于医疗专业人员关于疾病、治疗、预后的相关知识和建议，包括口头讲述和提供文字材料。措施包括:告知患者麻醉和手术过程，这有助于降低患者对麻醉和手术的紧张和焦虑的情绪，同时告知患者术后早期进食，术后早期活动，疼痛控制，出院标准和术后复查，随访及再入院后续治疗等，提高患者的依从性，同时也加速患者术后康复 ^［6］。

目前对于合并梗阻性黄疸需要实施胰十二指肠切除术的患者，术前胆道引流能否在降低围术期并发症发生率及死亡率方面存在争议 ^［7-9］。目前的循证医学证据不建议常规行胆道引流 ^［7］；推荐在合并有以下情况的梗阻性黄疸患者中进行术前胆道引流:①需要行术前营养支持；②合并胆道感染；③需要行新辅助治疗。根据技术条件可选择经内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、内镜下经十二指肠乳头支架置入或经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），短期支架植入建议选择塑料支架。但内镜下支架植入和ENBD有发生急性胰腺炎和胆道感染的风险；PTCD有发生出血，胆漏及感染的风险，建议都应该在经验丰富的大规模医学中心完成上述检查 ^［10］。

腹部CT是对疑有胰腺肿瘤患者的首选影像学检查方法 ^{［11，12］}。针对胰腺肿瘤应设置特别参数，包括薄层（<3mm）、平扫、动脉期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移，肝脏转移等，特别是与周围血管的结构关系用于评估肿瘤分期及可切除性。术前上腹部血管三维重建增强扫描可评估有无血管变异，特别是肝动脉，肠系膜血管及腹腔干的解剖变异和管腔狭窄，可防止术中血管损伤导致脏器功能缺血性损伤，甚至严重并发症。而增强MRI在评估肝转移灶方面，灵敏度和特异度高于CT检查。

内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）是内镜技术和超声技术的结合，可以实时评估胰腺病变并准确地描述有无毗邻血管受侵和淋巴结转移，特别是在评估门静脉及肠系膜上静脉是否受累方面敏感性较高；EUS可通过针吸活检获得组织学标本，常用于CT或MRI诊断不明确的患者。同时增强EUS也是判断胰腺导管内黏液性肿瘤（intraductal papillary-mucinous neoplasm，IPMN）附壁结节危险度的首选影像学检测方法。但该技术受操作者技术及经验影响大，建议到较大规模且经验丰富的医学中心进行检查 ^［11］。

PET/CT（positron emission tomography，PET）作为CT或MRI的补充，在判断疾病复发及远处转移方面具有优势，特别是原发病灶比较大并怀疑有区域淋巴结转移可使用 ^{［11，12］}。

胰腺疾病患者往往存在黄疸、糖尿病或营养不良的特点，术前严重营养不良增加术后并发症的发生率，但现有的临床证据不推荐在所有患者中常规开展术前营养支持 ^［18］。建议在下列患者中开展术前营养支持:①6个月内体重下降>10%；②患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上；③体质指数（body mass index，BMI）<18.5kg/m ²；④白蛋白<30g/L（无肝肾功能障碍）。因前白蛋白的半衰期约2天，营养状态改善的评估推荐使用血清前白蛋白等能够快速反映机体营养状况改变的指标。术前营养支持的方式以经口营养或者肠内营养优先，根据患者个体情况设定每日营养目标 ^［13］。

既往认为机械性肠道准备可以降低肠道细菌载量和减少术中肠液溢出，从而降低术后感染及肠瘘的风险，在结直肠外科曾广泛使用，然而循证医学证据表明机械性肠道准备并不能够给患者带来获益，反而会导致脱水、内环境紊乱和增加患者不适等不良反应，不推荐术前常规机械性肠道准备 ^［14］；同时Lavu ^［15］等学者证实机械性肠道准备的胰十二指肠切除术患者术后尿路感染的并发症增加。对于术前存在便秘的患者，可以考虑使用缓泻剂进行肠道准备；对于计划联合结肠切除的患者，则可以考虑术前联合口服抗生素和机械性肠道准备，但术前需要补充水和电解质 ^［15］。

成人从术前12小时开始禁食，4小时禁止饮水曾广泛运用于临床，以防止因麻醉或手术过程中的呕吐而窒息或吸入性肺炎；但目前临床实践表明长时间禁食会增加胰岛素抵抗及腹部手术后不适感，欧洲和美国麻醉协会指南不推荐患者自术前午夜开始禁食、禁饮。建议麻醉诱导前6小时禁食固体食物，2小时前进食一定量的清流质，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、茶水等，糖尿病患者可选择清水，不会增加胃潴留风险，并能够帮助患者减少饥渴感、减轻焦虑并降低术后胰岛素抵抗 ^［16］。

1865年Armand Trousseau首次报道胃癌患者易患静脉血栓，之后一个多世纪里，大量文献阐述了恶性肿瘤和静脉血栓之间的关系。在西方国家恶性肿瘤患者静脉血栓的年发病率为2%，是正常人群的4倍 ^［17］。临床实践建议对患者进行静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险评估，根据风险高低采取相应的措施预防VTE发生。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）能够降低VTE发生的风险，在VTE高危患者中，推荐使用 LMWH进行预防性抗血栓治疗 ^［18］。围术期推荐采用 Caprini风险评价量表（表2-1）进行VTE风险评估 ^［18］。针对不同风险患者采取不同的预防策略。对于:

不予特殊的药物或器械预防性抗栓，仅早期活动。

给予机械预防性抗栓，以间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）为佳。

使用LMWH，或机械预防（IPC为佳）。

使用机械预防（IPC为佳）。

使用LMWH，联合使用IPC或弹力抗栓袜；其中癌症患者需延长LMWH使用时间至术后4周。

使用机械预防（IPC为佳），出血风险降低后加用低分子肝素。

使用LMWH进行预防性抗栓治疗的具体方案为每日一支LMWH皮下注射，抗凝治疗需要开始于术前2～12小时，术后抗凝治疗需持续至出院（术后30天）。术前长期口服抗凝药物的患者，需在围术期进行LMWH的替代治疗，并注意原口服药物的半衰期，以避免出现出血风险。LMWH治疗期间及结束后的12小时内避免行椎管内置管操作 ^［18］。

预防性使用抗生素在局部组织达到有效浓度及正确的皮肤准备能够降低手术部位感染风险 ^［19］。需要行皮肤准备的患者，于术前手术室进行皮肤准备，在切皮前30～60分钟内给予单次剂量的预防性抗生素，根据手术时长及药物半衰期确定术中追加预防性抗生素的时机 ^［19］。

术后疼痛是机体受到手术刺激后出现的生理、心理和行为上的一系列反应。疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征。如果不在疼痛的初始阶段进行有效控制，部分可发展为难以控制的慢性疼痛，因此有效的术后镇痛变得非常重要。腹腔镜作为微创手术，相对于开放手术的大切口，患者术后的疼痛有显著减轻，但随着人民生活水平的提高和对疼痛认识的加深，要求无痛是患者的权利，同时有效的镇痛也可以缩短住院时间，也是快速康复理念的实施体现。可选择镇痛方式包括:病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）、硬膜外镇痛、切口浸润镇痛（手术结束前切口注射局麻药浸润麻醉）、口服药物镇痛、心理安慰等 ^［20］。我们的经验是手术结束前腹腔镜Trocar孔使用长效局麻药物切口浸润麻醉，术后疼痛可使用选择性COX-2抑制剂，严重的疼痛选择阿片类镇痛药。因为腹腔镜手术伤口小，术后疼痛轻，这样减少阿片类药物的使用，可以避免恶心，呕吐等药物的不良反应，患者早期下床活动，可以促进胃肠功能恢复等优点。

术后恶心呕吐是胰腺手术术后的常见并发症，严重的恶心呕吐会导致电解质丢失，内环境紊乱，延缓进食，对患者愈后产生不良影响，因此对于发生术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的高危患者推荐采取多种药物联合使用的预防措施。对于具有以下2个危险因素的患者，推荐在麻醉诱导时给予地塞米松或者在手术结束时给予5-羟色胺受体拮抗剂:女性、非吸烟者、晕动症或PONV病史、术后使用阿片类药物。具有以上3个危险因素的患者，推荐使用丙泊酚及瑞芬太尼进行全身麻醉，避免使用吸入麻醉，并在麻醉诱导时给予地塞米松，在手术结束前给予5-羟色胺受体拮抗剂。PONV治疗推荐使用5-羟色胺受体拮抗剂 ^［21］。

Eshuis等人证实了胰十二指肠切除术术后早期高血糖及胰岛素抵抗与术后并发症发生相关 ^［22］。因此积极有效的控制胰腺手术围术期高血糖，对于降低术后并发症及死亡风险具有重要的意义。血糖控制的目标需结合病房实践，避免过于激进的血糖控制策略，预防低血糖发生。应用以下加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施改善患者胰岛素抵抗 ^［6］:术前避免长时间禁食禁饮、术前避免机械性肠道准备、优化液体平衡、避免阿片类药物使用、通过充分镇痛以降低机体应激。血糖调节困难的患者，推荐在临床经验丰富的医护人员监测下使用胰岛素泵控制患者血糖水平（短效胰岛素每小时不超过6个单位，避免快速血糖降低导致低血糖及脑水肿等并发症），但需要每小时监测血糖，待血糖降低至13～15mmol/L时，停止胰岛素泵的使用，必要时可皮下注射胰岛素。全胰切除术后易患 “脆弱性糖尿病”，推荐内分泌专科医师参与糖尿病患者的术后管理，通过多种胰岛素制剂的配合联合饮食控制使用可使血糖得到很好的控制 ^［23］。

胃肠减压曾经在腹部大手术中常规使用，一度认为可以降低术后肠梗阻，呼吸系统并发症及吻合口瘘的风险，但近期的临床证据表明预防性使用胃肠减压不能够改善临床结局，并会增加肺炎、肺不张的发生，同时增加患者术后的不适感 ^［24］。不推荐在术后常规长时间使用胃肠减压。因胰腺位于胃后方，部分患者胃胀气明显影响手术操作，腹腔镜胰腺手术中为了充分显露胰腺需要通过胃肠减压管将胃腔内容物吸出。因此，我们仅对术中胃腔胀气明显的患者行胃肠减压，术后第一天予以拔除。对于术后出现胃排空障碍的患者，则可考虑再次插入胃管。

胰腺手术后常规放置引流管，用于对胰瘘、胆漏及出血的监测和腹腔积液的引流，外科医生根据自身经验排除胰漏后拔出引流管。目前有研究认为胰腺切除术后长时间放置预防性腹腔引流管，以及不放置腹腔引流管均会引起术后并发症增加 ^{［25，26］}。推荐术后常规放置腹腔引流管（放置在胆肠吻合口及胰肠吻合口，一方面是引流腹腔积液，同时也可监测引流液淀粉酶水平监测是否胰漏），并根据患者胰漏发生的风险（胰腺质地、胰管直径、吻合质量、术中出血量以及术后腹腔引流液淀粉酶水平及引流量等）综合判断个体患者的胰漏发生风险，确定引流管拔除时机。我中心术后第1、3、5、7天监测腹腔引流管淀粉酶水平决定拔管时间，如患者仅A级胰漏 ^［27］或无胰漏，待肛门排气后，在术后第3～5天可早期拔管；B级胰漏在给予患者补液，维持内环境稳定，抗感染治疗的同时，可逐渐退出引流管；C级胰漏如经过保守治疗后患者出现腹腔积液或脓肿形成，高热等症状，则需要在超声或CT引导下穿刺引流（推荐使用猪尾巴管引流效果较好10～14F），发生假性动脉瘤出血等并发症及时行介入治疗。

乳糜漏:术后腹腔引流管出现乳白色或黄白色黏稠液体时要考虑乳糜漏的可能，胰腺手术后乳糜漏的发生率约10%，与手术清扫腹主动脉周围淋巴结损伤乳糜池有关。送检液甘油三酯浓度大于1.2mmol/L，则可明确乳糜漏的诊断 ^［28］。如患者出现A级或B级乳糜漏，需要限制长链脂肪酸的摄入联合全肠外营养和生长抑素的使用，并且密切观察患者腹部体征，待引流液逐渐减少后，可逐渐往外退管，如患者已拔除引流管的，需要在影像学引导下穿刺引流，该类患者住院时间延长，保守治疗可获得成功；C级乳糜漏，如乳糜漏引流液较多，经保守治疗后无减少趋势或严重感染的腹膜炎体征，需要静脉补充丢失的水分和电解质的同时行手术探查:术中经鼻胃管注入牛奶，可找到淋巴漏的部位，采用淋巴管结扎，硬化剂注射或淋巴管栓塞等方式 ^［28］。

术后长时间的尿管留置会增加尿路感染的风险，循证医学推荐使用经尿道留置导尿，并在术后及早拔除。当需要留置导尿时长大于4天时，耻骨上膀胱穿刺置管优于经尿道置管 ^［29］。同时可配合使用药物改善患者拔除尿管后排尿困难及尿急等症状。

胃排空延迟是胰腺手术后常见并发症，特别是胰十二指肠切除术，发生率为10%～25%。胃排空延迟虽然不会增加死亡率，但可以延缓进食，延长住院时间，增加住院费用。胰十二指肠切除术后胃排空延迟与术前合并消化道梗阻、腹部并发症、手术重建方式、术后营养方式等因素相关 ^［30］，目前尚没有充分的证据支持应用特殊手段以降低术后胃排空延迟的发生。我们前期的研究也发现，腹腔镜胰十二指肠切除术后胃排空延迟的发生率并不高于传统的开放手术 ^［30］。我中心与中西医结合科开展多学科合作，对胃排空障碍患者行中药灌肠或管喂、针灸等对症支持治疗，可缩短胃排空障碍患者胃肠道功能恢复时间。对于发生胃排空延迟患者不需要常规放置空肠营养管及进行空肠造瘘，仅在少部分需要长时间禁食的胃排空障碍患者中应用肠内营养。

术后营养支持和愈合密切相关，特别是营养不良患者，术后尽快恢复经口饮食或低脂饮食。对于一般患者，在术后第一天拔除胃管后开始进食清水，胃肠道功能恢复后经口半流质饮食。患者开始进食半流质饮食后开始口服胰酶肠溶胶囊2～3粒/餐（根据患者的进食量确定）。不常规使用肠内/肠外营养支持，仅在各种原因导致的长时间无法经口进食的患者，或者存在营养不良的患者中使用肠内/肠外营养支持，并根据患者个体情况设定营养方案 ^［6］。

术后早期活动在术后功能恢复中起到非常重要的作用，一方面可以避免术后早期肠梗阻的发生，降低下肢深静脉血栓发生的风险，同时可以降低术后肺部并发症的发生。积极的下床活动可以早期拔除尿管，降低术后尿路感染的概率。腹腔镜手术患者建议术后第1天在拔除胃管，尿管及心电监护仪后下床活动。并制定合理及较为明确的计划以指导患者术后早期活动锻炼，同时记录并督促患者的计划执行情况 ^［31］。

达到如下标准的患者即可考虑予以出院 ^［6，31］:

1.无发热、腹痛、血象升高等感染征象。

2.口服止痛药可达到较理想的疼痛控制。

3.耐受进食固体食物，每日经口摄入>1000kcal。

4.自主排便。

5.能够达到一定的活动量（每日下床活动>4小时）。

6.切口愈合良好。