某患者，女性，61岁，已婚，体重58kg，主因　“发作性上腹痛33天，加重1天”，于2011年5月收住山东大学附属省立医院呼吸科病房。患者于33天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为剧痛，伴心悸、大汗，伴有轻微胸痛和胸闷，无明显咳嗽、咳痰和咯血，无恶心、呕吐，无腹泻及脓血便，无明显发热。遂至当地急诊科就诊，当时查D-二聚体448μg/L，心电图显示窦性心动过速，肌钙蛋白和BNP均在正常范围，心脏超声和腹部超声均未见异常。经相关科室会诊疑诊为　“肠系膜动脉栓塞”，遂行胸腹部CTA检查，结果显示为　“腹主动脉及其分支轻度粥样硬化，双下肺动脉及其分支可见充盈缺损，考虑肺动脉栓塞”，遂转入心内科病房，并给予rtPA 50mg进行溶栓治疗，病情缓解后口服　“华法林3mg qd”出院，回家继续口服抗凝药进行治疗。此后患者仍然反复出现腹痛，疼痛程度较前有所减轻。1天前腹痛再次加重，并伴有胸闷。为求进一步治疗，以　“肺栓塞”来我院就诊，收住呼吸科病房。患者自发病以来，饮食睡眠差，大小便正常。既往高血压病史16年，下肢静脉曲张病史10余年，糖尿病史2年。

T 36℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 134/80mmHg。老年女性，神志清，精神可，全身皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度及触觉语颤对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。无杵状指，双下肢无水肿，左侧小腿可见轻度静脉曲张和水肿。生理反射存在，双侧巴宾斯基征（-）。

PT-INR 1.61；左下肢血管超声显示　“深静脉血栓形成”。

1.肺血栓栓塞症（复发？）

2.左下肢静脉曲张

左下肢深静脉血栓形成

3.2型糖尿病

4.高血压病（2级，极高危）

（1）该患者以反复腹痛为主要症状，无明显咳嗽、胸痛、呼吸困难以及咯血等呼吸道症状，PTE的临床表现不典型。

（2）患者首次就诊时曾经疑诊为“肠系膜动脉栓塞”，并行胸腹部CTA检查，结果显示双下肺动脉及其分支充盈缺损，考虑肺动脉栓塞，患者PTE诊断明确（见彩图1-1）。

（3）患者既往糖尿病、高血压病史，左下肢静脉曲张多年，存在PTE的多个危险因素。

（4）此次入院查体左侧小腿可见轻度静脉曲张和水肿，进一步行下肢血管超声显示“左下肢深静脉血栓形成”。

（5）患者长期在家口服华法林进行抗凝治疗，未能定期复查凝血指标，此次入院检测PT-INR为1.61，并未达到目标范围。

（1）患者为确诊的PTE患者，此次入院后在进行规范抗凝治疗的同时积极控制血糖、血压等危险因素。

（2）根据PTE规范化诊治指南，进行充分抗凝治疗：将华法林剂量增加至3.75mg qn，并密切监测PT-INR，根据检测结果调整剂量；同时给予低分子肝素（齐征）5000U q12h，皮下注射。

（3）规范化抗凝治疗1周后患者腹痛消失，根据PT-INR调整后的华法林剂量为4.5mg qn口服，出院回当地（出院前连续2天检测PT-INR分别为2.26和2.47），并停用低分子肝素。

（4）出院医嘱：继续口服华法林进行抗凝治疗，注意监测PT-INR，并做好记录，定期门诊复查。

通过本例患者两次住院过程来看，总结经验和教训如下：

该患者曾经确诊为PTE并应用华法林口服抗凝治疗的过程中出现病情反复，主要原因是未进行规范化治疗。回顾患者初次住院经过，口服华法林出院时PT-INR并未达到目标范围，并且未被告知在家服用华法林的注意事项，导致患者随访不及时，出现病情反复。急性PTE的诊治目标不仅仅包括了早期发现和及时确诊，更应该严格按照指南要求进行规范化治疗。口服华法林的剂量须依赖PT-INR进行调整，目标范围为2.0～3.0。我们要督导患者定期监测凝血功能，及时复诊和随诊。由于该患者在家口服华法林时PT-INR仅为1.61，患者腹痛再次加重为PTE抗凝治疗不充分所致。

该患者首次就诊时心电图显示窦性心动过速，肌钙蛋白和BNP以及心脏超声检测结果均无明显异常，血压平稳，临床表现符合　“低危”或者“中低危”患者，不具备溶栓治疗的指征，不应该进行溶栓治疗。

目前，溶栓治疗中仍然存在一些误区，需要临床医师避免。有些医生错误地认为，只要PTE患者出现了胸闷和呼吸困难就可以进行溶栓治疗，没有严格掌握急性PTE的溶栓指征。实际上，在PTE患者中真正需要溶栓的只有高危患者，其他病人一般不需要溶栓。

溶栓治疗不仅药费贵，而且大出血的发生风险也增大。有临床研究表明，溶栓治疗的大出血累计发生率约为13%，颅内出血发生率在1.9%～2.2%之间，高龄及存在合并症患者的出血风险增加。因此，我们在临床工作中评价PTE患者的溶栓治疗方案时，要权衡利弊，严格掌握适应证和禁忌证，而不能依赖所谓的　“经验治疗”盲目溶栓，造成不必要的医疗资源浪费，甚至出现严重的不良后果。

PTE的临床表现可以是各种各样的非特异性症状。该患者以腹痛为主要临床表现，腹痛不是PTE患者的常见症状。国外学者报道，急性腹痛型PTE的发生率为2.1%，查体往往无局限性腹部压痛及腹膜炎体征，误诊率高达70%～82%。我们在综合评价临床表现的同时，需要加强PTE的鉴别诊断意识。

PTE发生时由于肺循环异常，可以引起神经反射性腹痛，有时伴有恶心、呕吐；亦可能由于肺下叶基底段肺梗死刺激膈胸膜或膈肌有关，还有人推测是由于急性PTE导致右心衰竭、肝淤血，此时肝包膜扩张或刺激横膈膜引起上腹痛，类似急腹症的表现。

患者曾经误诊为“肠系膜动脉栓塞”，进行胸腹部CTA时无意中才发现了PTE，纯属侥幸。实际上，患者既往糖尿病和高血压病史，下肢静脉曲张多年，存在PTE的多个危险因素，此时需要考虑到PTE的临床可能性。我们在临床工作中需要加强PTE防治意识，熟练运用PTE的各种临床可能性评分量表。例如，依据2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南中修订后的Wells评分量表（简化版），对该患者初次发病情况进行PTE临床可能性评估：

患者心悸，心电图显示窦性心动过速，评分为1分；

左下肢静脉曲张伴有水肿，评分为1分；

总分为2分。

评估PTE可能性：依据两分法——判断为　“可能肺栓塞”。

此时应该尽快完善PTE确诊检查手段，尽早诊治该病。也就是说，即使该患者未进行胸腹部CTA确诊PTE，仅仅根据临床表现就可以判定为可能PTE，需要有意识地尽快完善PTE的相关检查。

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞、异物栓塞、细菌性栓塞、肿瘤性栓塞等。其中，PTE是最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。

肺动脉发生栓塞后，倘若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，则称为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共同属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），为VTE的两种类别。

PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分为原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓栓塞为主要的临床表现。如果50岁以下的年轻患者无明显诱因出现VTE、少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑肝肾静脉等）的VTE、反复发生VTE或呈现家族遗传倾向，则应注意完善相关的遗传学检查。继发性的危险因素是指后天获得的易发生PTE的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和慢性心肺疾病等（图1-2）。上述危险因素可以单独存在，也可以同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，PTE的发病率逐渐增高。

既往DVT或PTE病史是PTE再发的最大危险因素。临床研究发现，曾有一次DVT或PTE病史，即使正规抗凝治疗，6个月内再发率为10%，如有2次以上病史，再发率可达20%。有DVT或PTE病史的患者，住院期间再发的危险性与无既往史相比高达8倍。长时间乘飞机旅行或乘坐地面交通工具旅行，可增加VTE风险。静息的生活方式和需要久坐的职业尤其值得注意。

2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南中指出，在育龄期妇女，口服避孕药是VTE最常见的诱发因素，发生在妊娠期的VTE是妊娠期妇女死亡的主要原因。与非妊娠妇女相比，妊娠晚期和产后6周是风险最高的时期，大约是产后3月的60倍。体外受精进一步增加了妊娠相关VTE的风险。

临床上对于存在PTE的危险因素，特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对于PTE患者，应注意部分人可能存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。需要注意的是，即使积极地应用较完备的技术手段多方面寻找PTE的危险因素，临床上仍有相当比例的病例并不能明确危险因素。

PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，并且均缺乏特异性。2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南中再次指出，PTE常常因为其临床症状不典型而在初诊的时候被忽视（表1-1），各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

呼吸困难是PTE最常见的临床表现。对于存在心力衰竭或肺部基础疾病的患者，逐渐加重的呼吸困难可能是PTE的唯一症状。低血压和休克在PTE病人中少见，但却是重要的临床表现，因为这表明存在严重的血流储备减少。晕厥在PTE患者中也少见，但在血流动力学不稳定时仍会出现（图1-3A）。胸痛在PTE患者中是一种常见的症状，通常是由于远端的栓子引发的肺梗死继发胸膜炎造成的（图1-3B）。当然，PTE患者有可能完全没有症状，而在诊断其他疾病或在尸检的时候被发现。

PTE的常见体征如下：

（1）呼吸急促：呼吸频率＞20次/分，是最常见的体征；

（2）心动过速；

（3）血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；

（4）发绀；

（5）发热：多为低热，少数患者可有中度以上的发热；

（6）颈静脉充盈或搏动；

（7）肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；

（8）胸腔积液的相应体征；

（9）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。

PTE的临床表现变化多端，可以从无症状到发生猝死。临床医师要针对不同病情的PTE患者采取相应的治疗措施，因此，许多学者尝试从不同的临床角度对PTE进行分类。

（1）通过Maxwell法将PTE分为五期，曾被临床医生普遍接受，并广泛应用。

Ⅰ期，无症状，PTE面积＜20%，肺动脉压正常；

Ⅱ期，焦虑、过度换气，PTE面积20%～30%，肺动脉压＜20mmHg；

Ⅲ期，虚脱、呼吸困难，PTE面积30%～50%，肺动脉压＞20mmHg；

Ⅳ期，休克、呼吸困难，PTE面积＞50%，肺动脉压＞25～30mmHg；

Ⅴ期，昏厥、呼吸困难，PTE面积＞50%，肺动脉压＞40mmHg。

（2）中华医学会呼吸病学分会在2001年制定的　《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）》中将PTE分为大面积和非大面积两类。

临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压低于90mmHg或者较基础血压降低40mmHg以上，持续15分钟以上，同时必须排除如心律失常、低容量休克和感染性休克等引起血压下降的疾病。此类PTE住院患者的死亡率＞30%。大面积PTE易导致心源性休克和多器官功能衰竭，是需要紧急处理的急症，应尽快解除肺循环阻塞。因此，对此类患者，在没有溶栓禁忌的前提下应尽快进行溶栓治疗。

不符合上述大面积PTE诊断标准的PTE。住院死亡率＜4%。其中部分患者血流动力学状态稳定，虽然没有出现低血压和休克的表现，但是临床上表现出右心功能不全的症状和体征或超声心动图检查发现右心室功能减弱等，称为次大面积PTE，是非大面积PTE的亚型。该类患者的住院死亡率为5%～10%。

（3）其他国际肺血栓栓塞症诊治指南中的危险度分层：2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺血栓栓塞症诊疗指南建议使用PTE早期死亡的危险度分层评估，将PTE分为　“高危组”、“非高危组”来替代　“大面积”、“次大面积”、“非大面积”可能引起歧义的术语。

2011年的美国心脏协会（AHA）指南中恢复了次大面积PTE的定义。在该指南中，次大面积PTE定义为没有系统性低血压的急性PTE，但是合并右心室功能障碍或者心肌损伤/坏死。满足以下至少1条标准者即表明存在右心室功能障碍：①右室扩大（四腔心切面RV/LV＞0.9）或心脏彩超表明右室收缩功能不全；②CT显示右室扩大；③BNP升高（＞100pg/m l）；④NT pro-BNP升高（＞900pg/ml）；⑤心电图改变。满足下面任意一条时定义为心肌损伤或坏死：cTNI升高（＞0.4ng/ml）或cTNT升高（＞0.1ng/ml）。

2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布了第3版急性肺栓塞诊断和管理指南，进一步强化了危险分层的概念；该指南整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物，确定患者的危险分层水平（表1-2）。首先根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性PTE的患者分为高危和非高危，并且还简化肺栓塞严重指数（PESI）评分，将非高危患者进一步分为中危（简化PESI≥1）和低危（简化PESI=0）。简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉率≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%共6个评分项目，每项计1分，共计6分。简化PESI评分0分提示30天的病死率为1.0%；≥1分提示30天的病死率为10.9%。同时，根据右心功能和心肌损伤标志物，将中危患者细分为中高危（右心功能不全和生物标志物同时阳性）和中低危（右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性）。

急性PTE患者常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O ₂]增大。部分患者的血气分析结果可以完全正常。

急性PTE的心电图表现在大多数病例为非特异性。较为多见的表现包括V ₁～V ₄的T波改变和ST段异常；部分病例可出现S _ⅠQ _ⅢT _Ⅲ征；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。

大多数病例胸部X线片有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少～中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。

超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷等。这些征象说明肺动脉高压、右室超负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PTE，但尚不能作为PTE的确诊标准。超声心动图为划分中危PTE的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺源性心脏病。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以诊断PTE。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。

D-二聚体是机体纤维蛋白溶解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。在急性血栓形成患者血清中检测D-二聚体水平是因为其在凝血和纤溶过程中能够被激活，D-二聚体水平具有很高的阴性预测值。另一方面，纤维蛋白溶解功能在很多其他情况下也是异常的，包括癌症，炎症，出血，创伤，手术和坏死。因此，升高的D-二聚体水平诊断PTE的阳性预测值较低，检测D-二聚体并不能确诊PTE。

目前有很多D-二聚体的检测方法。定量酶联免疫吸附测定法（ELISA）或ELISA衍生的其他方法具有95%以上的诊断敏感性，因此能够用来排除低度或中度疑似患者PTE的可能性。在疑似PTE患者中，D-二聚体的特异性随着年龄逐渐下降，在80岁以上的患者中特异性仅为10%。最近有研究表明，利用年龄对D-二聚体的临界值进行校正后可以提高它在老年患者中诊断PTE的特异性。近期一项meta分析表明，利用年龄校正后的D-二聚体临界值（50岁以上，临界值=年龄×10μg/L），其诊断PTE的特异性由34%升高到46%，并且仍能维持97%的敏感性。

2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南指出，肺通气-灌注扫描（V/Q显像）可用于临床疑诊PTE患者的诊断。它相对比较安全，较少引起过敏反应。肺灌注显像需要联合肺通气进行诊断，通气显像的目的是为了增加诊断急性PTE的特异度，急性PTE患者低灌注区域的通气功能是正常的（通气和灌注不匹配）。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注显像在结果判定上较为复杂，需要密切结合临床进行判读。根据PIOPED研究标准，肺部扫描结果分为：正常、接近正常、低、中、高可能性PTE。这些标准是存在争议的，仍在修订过程中。为了方便临床医师应用，该结果划分为3个级别：正常影像（除外PTE），高度可能影像（大多数患者可以诊断为PTE），非诊断性影像。

由于V/Q显像所致的辐射及造影剂使用相对较少，因此其可能优先应用于临床可能性评估为低度可能的门诊患者、胸部X线正常的患者、年轻（尤其是女性患者）、怀孕、对造影剂过敏、严重的肾功能不全、骨髓瘤和异常蛋白血症患者。

多探测器CT肺血管造影具有较高的空间及时间分辨率，并且对于动脉血管可以良好显影。CTPA对于肺动脉段以上的病变可以充分显影。PIOPEDⅡ发现MDCT确诊PTE的敏感性为85%，特异度为96%。

CTPA诊断PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等（图1-4）。CT显像还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾病。电子束CT显像速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。

MRA近年来被应用于可疑PTE的诊断，但是最近有相关大规模临床研究结果显示：这项技术虽然有发展前途，但是由于其敏感性较低，其影像结果有较高比例的不确定性，并且紧急情况下不适宜临床应用等缺点，其临床应用受限。

肺血管造影仍然是诊断或者除外PTE的标准。但是，由于侵入性小的CTPA可以提供与其相似的诊断精确性，所以目前肺血管造影的应用明显减少。

肺血管造影诊断急性PTE的直接证据：充盈缺损和肺动脉分支的截断。肺血管造影诊断PTE的间接征象：造影剂流速减慢，区域性低灌注、肺静脉血流推迟或者是消失等。

肺血管造影存在一定的风险。在一项纳入1111名患者的研究中，操作相关的死亡率为0.5%，严重非致命性并发症为1%，轻度并发症为5%。死亡的主要原因为血流动力学不稳定及呼吸衰竭。因此，在肺动脉造影的过程中应记录血流动力学相关指标来评估PTE的严重性，并且对于血流动力学不稳定的患者，造影剂的用量应该减少，同时要注意避免不必要的非选择性注射。

PTE的诊断较困难，对于临床怀疑PTE的患者首先需要评价PTE的可能性，也就是在化验、辅助检查之前仅根据病史和体检进行临床评估。尽管单个症状，体征和常用的辅助检查诊断PTE的敏感性和特异性有限，但是联合这些临床判断可以预测疑似PTE患者的确诊可能性。PTE患者确诊的可能性不仅取决于确诊手段的准确性，而且取决于确诊手段检测前的临床可能性评估，这已经成为确诊PTE很关键的步骤。

临床可能性评估的价值已经在多项研究中得到证实，包括对于PTE诊断的前瞻性研究（PIOPED）。并且，近年来临床评估的趋势向量化的方向发展，从之前仅粗略地估测病人疑诊的可能性，到发展为现在的“Wells”肺栓塞临床评分和Geneva评分。其中Wells等人提供的预测标准最为常用。不论是三分法（低度，中度或高度PTE临床可能性）还是两分法（PTE可能或不太可能），该临床预测标准已经被广泛验证。这些预测标准简单并且相关信息容易获得。另一方面，Wells评分中一个主观项目（其他诊断的可能性小于PTE）可以减少观察者间的重复性。修订后的Geneva评分同样简单并且经过标准化。这两个评分标准均经过了广泛的临床验证。2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南中对Wells评分和修订过的Geneva评分均进行了简化，以提高其临床适用性（表1-3和表1-4）。

通常，我们遵循临床疑诊—确诊—求因的诊断思路来完成诊断肺血栓栓塞症（PTE）的管理过程，具体如下：

（1）根据临床表现疑诊PTE

1）对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的患者要有较强的诊断意识。

2）临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。

3）结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。

4）宜尽快常规行D-二聚体检测（ELISA法），据以作出可能的排除诊断。

5）超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓（DVT）的证据则更增加了诊断的可能性。

（2）对于临床疑诊的病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断。

（3）寻找PTE的成因和危险因素

1）对某一病例只要临床疑诊PTE，即应运用超声检查、核素或静脉造影、MRI等手段积极明确是否并存DVT。若并存，需对两者的联系作出评价。

2）无论患者单独或同时存在PTE与DVT，应针对情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，据以采取相应的预防和治疗措施。

多个大型临床研究显示，在因怀疑PTE而进行诊断性检查的患者中，确诊PTE的概率仍相当低（10%～35%）。因此，诊断策略的应用是必要的。根据2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南推荐，对于伴有或者不伴有休克或低血压的患者，最直接的诊断策略见图1-5。

图1-5A展示了临床可疑高危PTE的诊断策略的推荐。可疑的高危PTE随时有生命危险，存在休克或低血压的患者病情复杂，这类患者的临床可能性评估往往是高度可能PTE，其鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全、心脏压塞、急性冠脉综合征（ACS）和主动脉夹层等。在这种情况下，床旁超声心动图成为最有用的初始检查方法。当急性PTE患者出现血流动力学失代偿时，床旁超声心动图将会发现急性肺动脉高压和右心室功能不全的证据。对病情极不稳定的患者，只要超声心动图证实右心室功能不全，无须再做进一步检查，即可进行溶栓再灌注治疗。如果心脏超声发现右心室腔内的血栓将进一步支持这一决策。有条件的情况下可以选择床旁经食管超声，有可能直接看到肺动脉及其主要分支内的血栓；另外，床旁超声可以检测到近心端的DVT。患者在对症支持治疗后一旦病情稳定，即应尽快进行CTPA以确定PTE诊断。

对于怀疑有ACS直接收入导管介入室的病情不稳定患者，假如PTE是疑诊之一，在排除ACS之后，可考虑进行肺动脉造影，同时经导管治疗也是一种治疗途径。

CTPA已经成为疑诊PTE患者的主要胸部影像学检查方法，但是由于大多数疑诊为PTE的患者都未患有此病，所以CT不应作为一线检查手段。

急诊收治的可疑PTE患者，应该首先测定血浆D-二聚体浓度，结合其临床可能性评估，大约30%患者可以除外PTE，这些患者不经治疗3个月内血栓栓塞风险不足1%。对于临床高度可能的患者不应测定D-二聚体，因为即使为阴性结果也无法除外PTE。

在大多数医疗中心，多排螺旋CT血管造影（MDCT）是作为D-二聚体升高患者的二线检查方法，也是临床高度可能PTE患者的一线检查方法。当CTPA提示段以上水平肺动脉内栓子时，可确诊PTE。曾有过临床高度可能的PTE患者CT呈假阴性结果的报道，然而这种情况很少见，这些病人中3月内血栓风险仍较低。因此，对这部分患者是否有必要进一步检查及这些检查的意义仍存争议。

VTE包括DVT和PTE，每年发病率为100/10万～200/10万。在大多数情况下，PTE是DVT的结果，因此大部分关于流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自VTE的研究。

急性PTE是VTE最严重的临床表现。总体而言，PTE是欧洲住院患者死亡和病死的主要原因。通过一项流行病学模型评估，2004年在欧盟的6个国家（总人口数4.544亿人）中，超过317000例死亡与VTE相关。在这些病例中，34%表现为突发的致死性PTE，59%表现为直到死亡仍未确诊的PTE，只有7%患者在死亡之前明确诊断PTE。因此，大部分PTE病例被漏诊，加强PTE的防治意识至关重要。

我国目前尚无PTE的流行病学资料，但近年来大多数医院所诊断的PTE数量成3～10倍以上的增长。PTE患者逐年增多是发现率的增多，这一点从几个医院诊治该病的历程就可以看得出来。山东省立医院1999年前每年诊断PTE的病例不足3例，从2003年以后每年诊断PTE的病例达到数十例，尤其是最近几年，每年诊治该病百余例。上述数据说明，随着临床医生对PTE的认识提高，诊断率也随之上升。

但是，就目前PTE的诊治现状来看，还有大量的病例未能被及时、正确地诊断出来，各科医师尤其是呼吸科医师仍然面临着重要挑战。如何实现早期诊断成为目前迫切需要解决的问题。我们应该加强对PTE的继续医学教育，提高临床医师对于PTE的了解和诊断意识，推广急性PTE临床可能性评分系统和快速定量酶联免疫法测定D-二聚体的应用，以及掌握急性PTE的诊断思路和诊断策略都是非常重要的。另外，应用生化标记物检测和床旁超声心动图技术等诊断系统，是目前提高PTE早期诊断的重要措施。

虽然PTE的血栓可以部分甚至全部自行溶解、消失，但是经过治疗的急性PTE患者较未经治疗者病死率降低5～6倍。因此，一旦确定诊断，即应积极进行相应治疗。PTE的治疗目的是使患者尽快渡过危急期，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止复发，尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。急性高危PTE或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等处理措施。

对于临床高度疑诊或确诊的PTE患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图以及动脉血气的变化；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当使用镇静剂；对胸痛者可给予止痛剂；对于伴有发热、咳嗽、喘憋等症状的患者给予相应的对症治疗。

对伴有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用无创机械通气或经气管插管机械通气。应用机械通气过程中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可考虑给予多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大前述药物的给药浓度或使用其他血管加压药物。

溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少PTE患者的病死率和复发率。

溶栓治疗需要高度个体化，溶栓的时间窗一般定为14天以内。从临床表现和心脏超声检查结果在溶栓后36小时内的改善情况来看，90%的患者对溶栓治疗反应较好，症状发生48小时内溶栓能获得最大效益。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。

见后。

见后。

根据2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南推荐，急性肺血栓栓塞症（PTE）的治疗策略如图1-6所示。

伴休克或低血压的PTE住院患者死亡风险很高，尤其是在入院后的最初几个小时内。除了积极给予循环及呼吸支持外，此类患者的初始抗凝治疗首选静脉应用肝素。对于确诊的高危PTE患者，首选早期再灌注治疗，尤其是全身溶栓治疗。对于有溶栓禁忌证或者溶栓后血流动力学改善不明显的患者，最好由包括心胸外科或血管介入科等在内的多学科会诊后决定治疗方案。

除了严重肾功能不全外，绝大多数血流动力学尚平稳的急性PTE患者都可以按照千克体重给予皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠。没有出现低血压或休克的PTE患者在明确诊断后仍需进一步进行危险分层。危险分层可以通过临床证实有效的量表进行，这些量表中首选PESI量表或简化的PESI量表（sPESI）。PESI评分Ⅰ或Ⅱ级的患者，或者sPESI为0分的患者，如果患者的依从性以及家庭或社会环境允许的情况下，可以考虑家庭治疗或门诊治疗。

根据中危肺栓塞溶栓治疗（PEITHO）研究的结果，中高危患者进行溶栓治疗，可以较抗凝治疗进一步降低7天内的终点事件。因此，2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南推荐，对于中高危PTE患者需密切监测，早期发现血流动力学失代偿征象，以便及时开始补救性再灌注治疗（证据级别：ⅠC）；其中首选溶栓治疗（证据级别：Ⅱa，B），对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可以行外科肺动脉血栓切除术（证据级别：Ⅱb，C），也可以推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（证据级别：Ⅱb，B）。

对于血压正常的PESI评分高于Ⅲ级或者sPESI评分≥1分的PTE患者，如果超声心动图（或CTPA）或肌钙蛋白测定任何一项在正常范围，或者二者均无异常，则此类PTE患者归为中低危，首选抗凝治疗，目前的证据不支持溶栓治疗。

2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南指出，急性PTE溶栓治疗比单纯应用普通肝素抗凝能够更快地恢复肺血流灌注，早期解除肺血管阻塞能迅速降低肺动脉压力和阻力，同时能改善右心功能。对于高危PTE患者，一旦确诊，如无溶栓禁忌证，需要尽快进行溶栓治疗。溶栓治疗指征：急性PTE所致低血压者（体循环收缩压＜90mmHg），或是经抗凝治疗后仍有高度可能病情恶化且出血风险较低者需进行溶栓治疗。从临床表现和心脏超声检查结果来看，90%患者对溶栓治疗反应较好。症状发生48小时内溶栓能获得最大效益，但对于症状发生6～14天的患者溶栓依然是有益的。

目前用于溶栓的药物主要有三种：尿激酶（UK），链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），这3种药物均可直接或间接地将血浆纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶快速地溶解纤维蛋白，使血栓溶解；还可通过分裂纤维蛋白原和纯化凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅴ及凝血因子Ⅷ，阻碍血液凝固，激活机体纤溶系统；并可通过抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白和干扰纤维蛋白聚集，阻碍纤维蛋白和纤溶降解产物的再聚集及凝血。rtPA对血栓的靶位溶解较强，全身溶解较少，对纤维蛋白更具有特异性，因此较UK起效快、疗效好，出血发生率低，安全性高，但价格昂贵。根据2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南，常用的溶栓治疗方案如下：

负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，再以4400IU/（kg·h）持续静脉滴注12～24小时；递增方案：300万IU治疗2小时。

负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随后以10万IU/h持续静脉滴注12～24小时；递增方案：150万IU治疗2小时。

100mg静脉滴注2小时；或者0.6mg/kg治疗15分钟（最大剂量为50mg）。

国内王辰等学者将rt-PA 50mg与100mg的2小时溶栓方案进行比较，并严格追踪随访，研究结果于2010年2月发表于 Chest杂志。该项国内多中心前瞻性随机对照研究结果显示，采用50mg和100mg rt-PA进行溶栓治疗均可产生较好的临床疗效，两组患者溶栓治疗后24小时和14天超声心动图均显示右心功能改善，核素肺通气/灌注显像均显示肺血管灌注明显改善，CTPA显示PTE栓塞指数均明显降低。该研究表明，对于国人PTE的治疗，50mg rt-PA即可达到较好的溶栓效果，将剂量增加至100mg，溶栓疗效并未见增加，而出血的发生率显著升高。从临床疗效、安全性乃至经济学方面综合考虑，rt-PA 50mg/2h方案用于国人PTE的治疗能够取得更好的风险/效益比，从而提出了适合中国人的PTE溶栓治疗方案。

足量系统溶栓治疗，即早期再灌注治疗，可以阻止潜在的危及生命的血流动力学失代偿，但是这一优势又因出血性脑卒中及颅内出血外的大出血风险增加而大打折扣。因此，溶栓治疗过程中需要掌握禁忌证。

1）任何时间出血性卒中或者不明原因卒中；

2）缺血性卒中的6个月内；

3）中枢神经系统损伤或肿瘤；

4）严重创伤/手术/头部外伤3周内；

5）过去1个月内胃肠道出血；

6）存在已知出血风险或者活动性出血。

以上溶栓治疗的绝对禁忌证在高危PTE危及生命时可变为相对禁忌证。

1）短暂性脑缺血发作的6个月内；

2）口服抗凝治疗；

3）妊娠期或分娩后1周内；

4）不能压迫的血管穿刺；

5）有创性心肺复苏；

6）难治性高血压（收缩压＞180mmHg）；

7）进行性肝病；

8）感染性心内膜炎；

9）活动性消化性溃疡。

1）溶栓前应常规检查：血常规，血型，APTT，肝肾功能，动脉血气，超声心动图，X线胸片，心电图等作为基线资料，与溶栓后资料对比以判断溶栓疗效。

2）备血，向家属交代病情，签署知情同意书。

3）溶栓后每30分钟做一次心电图（图1-7），复查动脉血气，严密观察生命体征。

4）应用链激酶或尿激酶溶栓治疗过程中应停用普通肝素，在用rt-PA时可继续用普通肝素。

5）溶栓结束后除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注显像或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效（图1-8）。

2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南建议，急性PTE患者推荐使用抗凝治疗，以预防早期死亡以及有症状或者致命性静脉血栓栓塞的复发。抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。在这个过程中，急性期治疗为起始为五至十天的胃肠外抗凝药物（肝素、低分子肝素或者磺达肝癸钠）的应用，胃肠外肝素应该与维生素K拮抗剂重叠使用；或者可以继续应用新型口服抗凝药物达比加群或者依度沙班。如果换用利伐沙班或者阿哌沙班则可以立即或使用肝素/低分子肝素/磺达肝癸钠1～2天后开始。如果使用最后这种治疗方案，急性期治疗为使用提高剂量的口服抗凝药物（利伐沙班使用时间为起始三周内，阿哌沙班为起始7天内）。有时，在衡量病人自身的血栓复发以及出血风险后，抗凝药物使用时间可超过3个月，或者将抗凝作为必要的二级预防措施无限期地使用下去。

该指南还指出，对于存在高度或者中度PTE风险的患者，在等待明确诊断的过程中即应进行胃肠外抗凝。即刻抗凝可以通过胃肠外抗凝药物如静脉用肝素，皮下注射低分子肝素或者磺达肝癸钠得以实现。对于PTE患者的起始抗凝，低分子肝素或者磺达肝癸钠优于肝素，因为这两种药物发生大出血或者肝素诱导的血小板减少症的风险较低。另外，对于发生再灌注或者有严重肾功能损害（肌酐清除率＜30ml/min）或严重水肿的病人，推荐应用肝素。这是因为肝素半衰期较短，抗凝效果容易监测，且鱼精蛋白可以快速逆转其作用。肝素剂量可以通过活化部分凝血活酶时间进行调整。

肝素的推荐用法（供参考）：予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。肝素亦可用皮下注射方式给药。因肝素可能会引起血小板减少症（HIT），在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。

2008年欧洲心脏病学会（ESC）指南只推荐依诺肝素、亭扎肝素和磺达肝癸钠，2014年ESC新版指南又增加了两种低分子量肝素：达肝素和那屈肝素。表1-5列出了该指南中已经被批准可以用于PTE治疗的低分子肝素种类。低分子肝素不需要常规监测，但是孕妇可能需要定期监测抗Ⅹa因子活性（抗Ⅹa因子水平）。抗Ⅹa因子活性在注射低分子肝素后4小时达高峰，下次注射之前降至最低值。

磺达肝癸钠是一种选择性Ⅹa因子抑制剂，根据体重调节剂量，一天一次皮下注射，无须监测。对于急性PTE无须溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠引起静脉血栓复发或大出血事件的概率与肝素相似。目前没有证据证明磺达肝癸钠可以诱发血小板减少。对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用磺达肝癸钠，因为其可以在体内累积，提高出血风险。磺达肝癸钠也可以在中度肾功能不全（清除率30～50m l/min）患者体内累积，因此对于这些患者其使用剂量应该减半。

口服抗凝药物应该尽早开始，可以与胃肠外抗凝同一天起应用。

维生素K拮抗剂作为口服抗凝药物的金标准已经长达50多年，包括华法林、苊香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。起始应用肝素/低分子肝素/磺达肝癸钠的抗凝治疗至少持续5天，直到国际标准化比值（INR）连续两天维持在2～3之间。

近年来的一些大规模临床试验为新型口服抗凝药物在PTE患者中应用提供了循证医学证据。新型口服抗凝药不仅在抗凝有效性方面不劣于华法林，而且在大出血等安全性终点事件方面似乎还优于华法林。2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南首次就新型口服抗凝药物在急性PTE中的应用作了全面推荐。4种新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）均可用于替代华法林用于初始抗凝治疗（证据级别ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗（利伐沙班：15mg，2次/天，3周后改为20mg，1次/天；阿哌沙班：10mg，2次/天，7天后改为5mg，2次/天）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能予以应用（达比加群：150mg，2次/天，＞80岁患者：110mg，2次/天）。该指南同时强调这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者（证据级别：Ⅲa）。

备注：国际上制定诊治指南时，专家们需要对于已发表的相关证据进行全面审查，利用系统性评价进行定量评价，从而保证指南中的建议更合理。其中包括疾病的诊断、治疗、预防和康复。对于诊断及治疗过程也进行严格的评估，同时包括风险收益比评估，以及大样本量人群中预期健康数据的评估等。证据等级及管理建议强度的评估和分级需要依据预先制定的标准进行，通常随机对照研究（RCT）被普遍认为是高质量证据，而观察性研究则被认为是一类较低质量证据。其他影响证据质量的外部因素还包括偏倚、准确性、一致性、结果的导向、研究的影响力等，基于证据的质量来界定推荐的强度。2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南中推荐级别和证据水平再次重申于表1-6和表1-7中。

2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南明确了关于妊娠期PTE的推荐意见（表1-8），该指南还指出，妊娠期PTE的基础治疗是肝素抗凝，因为肝素不能穿过胎盘，也不会随乳汁大量分泌，其应用得到了多项研究的支持。抗凝治疗还包括根据体重调整剂量的LMWH。体重极大或极小、合并肾脏疾病的妊娠患者应监测抗-Ⅹa因子活性，但不作为常规监测。虽然应用普通肝素要求监测APTT，且长期应用更可能引起骨质疏松，但其在妊娠患者并不是禁忌。磺达肝癸钠不应用于妊娠患者，因为缺乏相关的数据。

VKA可穿过胎盘，且在孕早期与胚胎疾病明确相关。孕晚期应用VKA可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥。新型抗凝药物不得用于妊娠患者。

妊娠患者分娩时需要特别的关注。除非分娩前至少12小时停用LMWH，不得应用硬膜外麻醉。抗凝治疗可于移除硬膜外导管12～24小时后重新开始。推荐产科医生、麻醉科医生及内科主治医生的通力合作。分娩后，肝素治疗可被VKA抗凝取代。产后抗凝治疗应维持至少6周，总抗凝疗程至少3个月。

介入治疗的目的是移除阻塞主肺动脉的栓子以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。以导管为基础的介入治疗目标包括：①迅速降低肺动脉压、右心室压力以及肺血管阻力（PVR）；②增加全身血流灌注；③促进右心室功能的恢复。

2011美国大面积PTE、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南推荐，对于大面积PTE、且有溶栓禁忌者，在条件允许时可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术（Ⅱa类，C级）。2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南指出，对于有溶栓绝对禁忌证的患者，介入治疗包括：①经猪尾导管或球囊导管破坏血栓；②应用水压导管设备溶解切除血栓；③抽吸导管吸附去除血栓；④旋转血栓切除术。另一方面，没有溶栓绝对禁忌证的患者，导管定向溶栓或药物机械溶栓都是可取的方案。

一篇关于介入治疗的综述包括35个非随机研究，涉及594例患者。临床成功率为87%，定义为血流动力学参数稳定，低氧纠正并存活至出院。重大并发症包括因恶化的右心衰竭死亡，远端栓塞，肺动脉穿孔肺出血，全身的出血并发症，心脏压塞，心脏传导阻滞或心动过缓，溶血，造影剂肾病，以及穿刺相关并发症等。

只有熟练掌握介入操作技术的术者方可进行PTE的导管介入干预治疗。干预者必须熟练掌握心源性休克、缓慢性心律失常、抗凝和心脏压塞的处理措施。当大面积PTE患者存在溶栓治疗禁忌，而其所在医疗机构无法提供导管或外科取栓术时，应该紧急转移到能够提供这些治疗的中心，以便于及时对这些治疗进行评估，能够介入治疗PTE的医疗机构应事先确定这种转运的标准和程序。为了确保安全转运，只有经过适当培训和具有必须装备的救护队员才有资格转运这些病情不稳定的危重病人。

对大多数PTE，不推荐常规进行肺动脉血栓切除术。如果存在溶栓禁忌、溶栓治疗或导管取栓失败、溶栓治疗起效前很可能会发生致死性休克，在具备相当的专业人员和技术条件下，对于致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PTE，可考虑行肺动脉血栓摘除术。

第一例PTE外科手术血栓切除是在1924年，先于PTE药物治疗数十年。心外科医师参与的多学科团队最近再次提出，肺动脉栓子切除术可以治疗高危PTE患者以及部分中高危PTE患者，尤其是溶栓禁忌或失败的患者。手术切除血栓在右心血栓通过未闭卵圆孔骑跨于房间隔的患者中也得以成功实施。

肺动脉栓子切除术是一项技术上相对简单的手术。外科手术的地点并不明显影响手术结果，所以如果手术实施单位能提供体外循环支持，患者就没有必要转到特殊的心胸外科中心。带有经皮股动脉穿刺管的可移动的体外循环辅助设备在紧急情况下是非常有用的，能够在确定诊断之前保证循环和氧和。接下来需要迅速转移到手术室，诱导麻醉，实施温度正常的心肺旁路循环。延长术后心肺旁路时间并断流对于右心功能恢复可能是必要的，在血流动力学崩溃之前快速获得多学科支持以及血栓切除术适应证的个体化使围术期死亡率降为6%或更少。

目前的研究成果显示，肺动脉栓子切除术后生存率、WHO功能分级和生活质量都是令人满意的。既往有急性PTE事件发生的患者逐渐出现呼吸困难和肺动脉高压时，很可能是发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南推荐这类患者应该转送至肺动脉血栓内膜剥脱术专业中心进行治疗。