18　分化型甲状腺癌临床路径

（2016年版）

一、分化型甲状腺癌临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为甲状腺癌。行甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺全切除术。

甲状腺癌从病理上可以分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。其中前两者亦称为分化型甲状腺癌，治疗方案相似，适用本路径。而后两者恶性程度较高，预后差，治疗方案与分化型甲状腺癌不同，不纳入本路径。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南　普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。

1.症状　颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难等。部分患者可体检发现。

2.体征　甲状腺结节，伴或不伴颈部淋巴结肿大；亦可无明显体征。

3.辅助检查　甲状腺超声、增强CT、MRI，放射性核素扫描、SPECT、PET等影像学检查提示甲状腺占位病变。

4.病理组织学活检明确诊断（针吸细胞学诊断或术中冰冻活检意义重大，常规病理结合免疫组化最终确诊）。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南　普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）、《临床技术操作规范 耳鼻喉-头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《头颈肿瘤综合治疗专家共识》（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年）。参考美国甲状腺协会（ATA）、美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲甲状腺协会（ETA）等甲状腺癌诊疗指南。其治疗原则是以手术为主，辅助内分泌治疗、核素治疗和放射治疗等。手术治疗方案应考虑肿瘤侵犯范围、病理类型、危险分层，结合患者诉求采取不同手术方式。

1.单侧甲状腺癌

行甲状腺次全切除（病灶侧甲状腺全切+峡部全切+对侧甲状腺次全切除）或患侧甲状腺全切+峡部切除。

2.双侧甲状腺癌

全甲状腺切除+中央组淋巴结切除。

3.颈淋巴结清扫术

根据术前影像学检查结果、术中探查甲状腺原发灶及Ⅵ区淋巴结情况、患者危险分层决定。如证实Ⅱ～Ⅴ区转移，则行根治性颈淋巴结清扫术。

（四）标准住院日≤14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合甲状腺癌疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤4天

1.必需的检查项目

（1）血、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、抗甲状腺球蛋白、血清降钙素等；

（5）胸部X线片、心电图；

（6）甲状腺及颈部淋巴结B超

（7）喉镜了解声带运动情况；

（8）增强CT或 MRI；

（9）标本送病理学检查。

2.根据患者情况可选择检查项目

气管侧位片、肺功能、超声心动图、血气分析、PET、核素扫描等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令〔2012〕84号）和《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，通常不需预防性使用抗生素。如手术范围大、时间长、污染机会增加考虑预防性使用时，可使用青霉素、第一代或第二代头孢菌素等；时间为术前半小时，手术超过3小时可加用1次抗生素。总预防性使用时间一般不超过24小时，个别情况延长至48小时。

（八）手术日为入院7日内

1.麻醉方式　全身麻醉。

2.手术　见治疗方案的选择。

3.术中用药　麻醉常规用药及扩容补液药物。

4.输血　视术前及术中情况而定。

5.标本常规送冰冻病理学检查。如术前已有穿刺细胞学或组织学结果，可术后行石蜡切片病理学检查。

（九）术后住院恢复4～10天

1.抗菌药物　按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令〔2012〕84号）和《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）合理使用抗菌药物。一般不超过48小时。术后应监测血常规，根据情况及时调整。

2.根据病情，尽早拔除尿管和引流管。

3.实验室检查　及时复查血生化、钙、磷，必要时查甲状腺及甲状旁腺激素水平。

4.伤口换药。

（十）出院标准

1.切口无感染、引流管已拔除。

2.生命体征平稳，无严重低钙抽搐。

3.饮食恢复，一般情况良好。

4.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析

1.术前分期不准确者，术中可以根据情况改变术式。

2.根据临床分期和术中情况决定术后是否需131I治疗。

3.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检查和诊断，延长住院时间。

二、分化型甲状腺癌临床路径表单

适用对象：第一诊断为分化型甲状腺癌；行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除，同期淋巴结清扫术

患者姓名：_______性别：____年龄：____门诊号：________住院号：________

住院日期：_____年____月____日 出院日期：_____年____月____日 标准住院日：≤14天