第六节　脐疝

【定义】

凡内脏自脐环中脱出者，总称为脐疝。在临床上可分为三类：

1.先天性脐疝

或称胎儿脐疝，是因胎儿的部分肠曲未能缩回腹腔，且中胚叶板也未能融合成脐之故。

2.婴儿脐疝

常在出生后数周或数月出现，是脐环未能闭锁之故。

3.成人脐疝

多发生在中年以后，是未完全闭锁的脐疝逐渐扩大的结果。

一、先天性脐疝

【病因】

先天性脐疝（脐膨出）是因胚胎早期脱出的肠曲未能完全回复腹腔，且后者亦未能充分扩大，只能容纳全部发育成长的肠曲之故。

在胚胎的早期，原肠是由卵黄囊分化而来；原肠的中段与卵黄囊之间，由卵黄管相连接。当前腹壁逐渐由两侧向中线生长闭合时，虽然那卵黄管逐渐变得细小，但仍然连接在卵黄囊与中肠之间，对中肠起着牵引作用。由于肠道的生长较腹壁的闭合远为迅速，故在胚胎的早期，正常是有部分中肠在腹壁未完全闭合以前被牵引到脐带中。但在胚胎第10周时，中肠应该已完全进入体腔。假如因发育上的缺陷，致婴儿在出生时其脐带内的肠曲尚未完全进入体腔，就将形成所谓“先天性脐疝”，或“脐膨出”。

【症状】

先天性脐疝实质上不是一般的疝，因为它的疝囊仅有壁腹膜和羊膜构成的被膜，而没有皮肤的覆盖。腹壁的皮肤，一般仅止于膨出的底部边缘。两根脐动脉和脐静脉，就在被膜的表面。

先天性脐疝的大小不定，平均约6～8cm。肿物的大小与腹壁缺损的程度无关，后者之直径通常大约4～5cm，也可能更大。

疝的内容物主要为小肠，但有时胃、脾、结肠和部分肝也能在疝囊中发现。有肝脏脱出者大都预后不良。

出生后的第一天，囊膜呈润湿、半透明和柔韧的样子，但过些时候就变得干燥，起皱、混浊和脆弱；最后囊膜不免破碎，内脏脱出而婴儿即死于腹膜炎。

【治疗】

手术治疗是唯一可能使婴儿免于死亡的方法，应该在婴儿出生后立即施行；否则婴儿吸入空气或乳汁而致腹部膨隆，且感染的机会增多，疗效更差。

手术有一期、二期或分期修补缝合等多种方法。

1.一期手术法

假如脐膨出较小，可以用一期手术法修补，即切除疝囊，将肠曲回纳腹腔，然后将腹壁的各层组织分层缝合（图2-42）。

一期修补法只有在膨出较小，而腹腔有相当大的容量能容纳还复的肠曲时方可施行。手术成功的关键，是在肠曲回纳后缝合腹壁时，腹内不致造成过高的张力，否则婴儿将因① 横膈太高影响呼吸，出现发绀；② 下腔静脉受压影响血液回流，引起循环衰竭；③ 胃肠道本身可能因过于挤压而发生梗阻，结果可使婴儿迅速死亡。

总之，手术医师只有在疝内容物回纳后不致造成过高的腹内压时，方可应用一期手术修补法。任何时候也不应将疝内容物强行回纳腹腔，如有可疑，宁愿采用二期手术而不能丝毫勉强。这需要有准确的估计，一般在实行全身麻醉后方能决定。

2.二期手术法

较大的脐膨出，不能安全地施行一期手术者，Gross主张分二期进行手术（图2-43）。

第一期手术包括切开与游离脐膨出周围腹壁的皮肤，腹腔不必切开，掩盖在脱出肠曲上的羊膜更不需要切除，而可将游离的皮肤直接缝在膨出的内脏外面（上有羊膜掩覆），造成一个皮肤囊，不必将内脏在此时回纳腹腔。术后需注意防止腹胀，给予氧气，维持水、电解质的平衡和营养，并用抗菌素预防感染。

第二期手术在6～12个月后施行。此时腹腔一般已有足够的容积可容纳脱出的内脏，腹壁缝合后当不致再有很大张力。

在第一期手术时，将疝膜切除而把皮肤直接缝在内脏上面，往往皮肤的愈合不好而容易裂开，且皮肤与肠曲会发生粘连，使第二期手术发生困难。因此，Gross曾改变操作方法，即在第一次手术时不将囊膜切除，而仅把皮肤覆盖在原有的羊膜上。这样的结果可以使得皮肤的愈合较为坚强，而二期手术时也不致因粘连而发生困难，是一个较好的改进办法。

偶尔，在第一期手术后腹腔并不能如理想的扩大，因此二期手术始终无法施行。这多数是由于原先脱出的内脏过多，而留在腹腔内的脏器过少，不足以张大腹腔之故。为此，也有人主张在修补大型的脐膨出时，应该在不使腹内压增高的原则下，适当地将部分腹直肌和腱膜缝合，并将脱出的内脏也部分纳还腹腔；这样，纳回的内脏可以起到逐渐撑大腹腔容积的作用，而让部分内脏仍然脱出在体腔外（仅用皮肤掩覆），可以起到调节腹内压的作用；然而这种说法目前尚无临床实例证明其是否可行。

3.分期手术法

Schuster（1967）和Lawrense等（1976）相继报道，对腹壁大块缺损包括脐膨出病例，如其皮肤无法一期缝合者，可用一片硅胶网代替皮肤掩覆在肠袢上，将它与腹膜和筋膜缺损的边缘相缝合，待至硅胶网下已有纤维素薄膜形成，且硅胶网已变得松弛时，就可以将网的中心部分作梭形切除后重新缝合；如此每隔几天将硅胶网切除部分后再缝合一次，可逐渐使皮肤创缘完全合拢。最后待网下的纤维素膜已变得较厚，硅胶网已开始与周围组织相脱离时，就可将硅胶网拆去而将创缘完全缝合。

作者认为对皮肤无法缝合的大型脐疝，应用人造织物代替皮肤是可行之法。如果没有硅胶网，丝绸（真丝纺绸）亦可代用；而在大型脐疝，羊膜可以不需要切除或仅将脐带部分切除，然后将纺绸直接盖在羊膜上，与腹壁筋膜相互缝合；以后逐渐将纺绸收紧缝合，也能使皮肤创缘逐渐合拢后予以缝合。

二、婴儿脐疝

【病因】

婴儿脐疝的发生有两个原因：① 由于脐带内的结构和脐环之间的黏着不牢固；② 有后天腹内压增加的情况存在，结果导致腹内脏器自脐部的弱点中脱出。

【解剖】

胎儿的脐是由两根脐动脉、一根脐静脉、卵黄肠管和脐尿管等组成（图1-7）。在出生的前后，构成脐环及其内容物的各个组织渐次发生变化：腹白线的纤维围绕着脐收缩，血管发生栓塞并逐渐纤维化，结缔组织增生，萎缩的脐与周围渐次收缩的脐环发生粘连，最后在脐部形成一个坚固的瘢痕。故脐部缺乏皮下脂肪组织和肌肉，仅由皮肤、腹横筋膜（脐筋膜）及腹膜组成。

虽然脐带的内容物与脐环之间已经有瘢痕组织粘连在一起，但其粘连还是不牢固的，特别在脐带脱落之后不久的时间内尤其是如此。从解剖上来看，在脐的上部、脐静脉（即肝的圆韧带）的右侧与脐环之间最为软弱，一旦腹内压增高时，内脏最容易从此弱点脱出（图2-44）。

【症状】

婴儿脐疝与先天性脐疝有显著的区别。它多数出现在脐带已完全脱落后数天或数周内，但多不超过一年。疝的表面组织是真皮。一般仅是一个不大的球形膨出（很少比核桃大），且与腹压的增加有密切的关系。在婴儿啼哭、咳嗽或挣扎时疝囊内始有内脏（小肠或大网膜）进入，而在婴儿平静时可以重新回入腹腔。在疝囊与疝囊内容物间甚少发生粘连，故嵌顿或绞窄是属罕见。

检查时常可发现疝环很少大于2cm，且大都位于脐环的上方偏右。

【治疗】

许多婴儿脐疝不需要治疗。一般小的脐疝不超过1cm，在一岁以内又无症状者，只要它不逐渐增大或不发生其他症状，可以不予治疗，而多能自行消失。

较大的脐疝或有逐渐增大趋势者，有特殊症状或婴儿已在三岁以上仍未自愈者，应立即进行积极的治疗。

治疗方法有两种：

1.贴膏法

婴儿在1岁以下，其脐疝不过1cm者，只要没有特殊症状，都适用贴膏法治疗。贴膏的目的，在使腹壁的侧方张力减少，以致脐环得以收缩，同时保持疝囊的萎陷状态，使其能逐渐萎缩闭塞。

Gross述其方法如下：“……两条胶布各阔2英寸，一条有舌，一条有洞，使能互相错合。腹壁涂以安息香酊，可以增加胶布的黏度，防止皮肤发生溃烂。两条胶布先分别贴在腹部的两侧，把一条的舌插入另一条的洞中，分别向对方牵引，致使脐部的皮肤已有皱褶时，即可紧贴在原来的胶布上”（图2-4）。

用一条胶布粘贴似乎也同样有效，要紧的是要使皮肤在脐部起一个纵形的皱褶，方能使该处的侧方张力得以松弛。必要时可以用一块小纱布垫放在脐部将脐向内压，同时用上法贴上胶布，似乎更加可靠。

但不论用何法，胶布均需隔1～2星期换一次，且需连续粘贴6个月以上方能收效。如6个月以后仍然未见疗效者，即使继续绊贴也多无效。一岁以上的脐疝患者，贴膏的治疗也甚可疑。以上这些情况，都应考虑改用手术治疗法。

2.手术疗法

凡是有嵌顿、梗阻或绞窄的婴儿脐疝，均应立即手术；不能回复且有特殊症状者亦应手术。年过1岁的患者虽然脐疝并不大，或者年龄虽不足1岁而疝较大者，也有手术适应证。

手术时应该并且也有可能保留脐，这对患儿长大后的心理上有益。因疝囊很薄，故切开时应小心勿伤及其中的内容物。又婴儿的膀胱位置很高，手术时也应注意免使受伤。

Gross修补法

麻醉 全身麻醉较为安全。

手术步骤（图2-45）：

（1）在脐上或脐下距脐的边缘约1cm处作半圆形皮肤切口。脐上的切口会遇到肝圆韧带和较大的血管，操作较为困难，似不如脐下切口简单。

（2）将皮瓣与下层组织分离后向上牵开，暴露两侧的腹直肌鞘、中间的脐疝裂口和脱出的疝囊。

（3）小心切开疝囊，如有疝内容物就把它纳回腹腔，然后将腹膜横向连续缝合。注意较大的疝囊内可能呈分隔状，疝内容物仅黏附在一个分隔内，而其余的分隔中却空洞无物，故处理疝囊时应小心。疝囊很小且不含内容物者，可以将疝囊单纯地推进脐疝环内而不需要切开或切除。

（4）将构成疝环的筋膜与腹膜相分离，用两排间断的丝线作横向的褥式缝合，以闭锁此筋膜的裂口。也有人以为单排的丝线间断缝合同样有效，但此筋膜的缝合总是以横向为宜。

（5）如疝环较大，致两侧的腹直肌鞘分离较开者，则应将两侧的腹直肌鞘用丝线纵向相互缝合。

（6）最后将带脐的皮瓣缝回原处，用丝线作间断的皮肤缝合或皮内缝合，后者可以不需要拆线。

三、成人脐疝

【病因】

成人的脐疝大多数属后天获得性；仅一部分是由于婴儿脐疝的持续或再发。腹内压的增高是主要的原因，特别如多次妊娠和过度肥胖，常是妇女患者的主要原因。

【发病率】

本病多见于中年，初发的年龄多在35～50岁间。女性远较男性为多见（3∶1）。

【症状】

成人脐疝中最先进入疝囊的多为大网膜，继之以肠曲，尤以横结肠为多见。大网膜与疝囊之间往往很早就发生粘连，故成人脐疝多有一定的症状，如疝囊部的疼痛不适或上腹部的隐痛，是由于大网膜被牵引之故。因构成脐疝囊口的筋膜环很是坚硬锐利，故脐疝发生绞窄的机会较多，常可发生腹绞痛和便秘，呕吐等症状。

检查时可以发现肿块是在脐上，脐下或从脐的正中脱出。该肿块常不能完全回纳，咳嗽时肿块内有冲动感觉。通过触诊，叩诊或听诊，大都可以鉴别出疝的内容物是网膜或肠曲。偶尔，一个腹壁极为肥胖的患者（妇女居多），即使有一个较大的脐疝也难以肯定。在这种情况下，令患者仰卧，抬头，同时咳嗽，此时如用手按在肿块上，往往可以更清楚地感觉到咳嗽冲动。

成人脐疝一旦出现，如不经治疗，非但无自愈的机会，且将继续增大，即使起初是可复性的，以后由于内容物的粘连也会逐渐变得不可回复，甚至发生嵌顿或绞窄，故成人脐疝必须积极治疗。

【治疗】

成人脐疝可以选用两种不同方式治疗。

1.疝带

对成人脐疝大都无效，至多只有姑息作用而无治愈可能。且应用疝带后常使皮肤受损和擦伤，增加疝囊内外的粘连，将使以后手术时更为困难，故疝带对成人脐疝通常不是理想的疗法，只有较小的脐疝，无难复或嵌顿现象，而手术又有禁忌证，可以考虑用疝带治疗。肥胖的患者如一时没有手术条件，也可以考虑用一个较疝环为大的橡皮垫塞住疝囊口，外用弹性腹带暂时予以支托。

2.手术治疗

对大多数脐疝患者来说是最合理的疗法。

适应证：

① 有绞窄或嵌顿现象必须紧急手术，不可回复的疝因有绞窄的危险，也属适应证；② 虽属可复性疝，但或者已引起症状，或者疝在逐渐增大者；③ 即使是一般的可复性疝，虽不引起症状，只要没有手术的禁忌，也可以考虑手术。

禁忌证：

参阅“疝的总论”。年老，体弱，疝过于巨大或局部皮肤有感染者，手术是属不宜。

手术步骤：

（1）分离及切开疝囊；

（2）回纳疝内容物回腹腔，并切除多余的疝囊壁

（3）缝闭疝囊的入口；

（4）修补腹壁的缺陷，将构成囊口的腹直肌筋膜予以缝合。

【成人脐疝的手术方法】

1.脐疝的横切口修补术（MAYO修补法）

麻醉：腰麻或硬脊膜外麻醉可使腹壁肌肉获得完全的松弛。吸入全身麻醉在术后易致腹胀，是其缺点。针刺麻醉或局部麻醉也可以有效地用于脐疝的修补，对年老，体弱或重症患者，最属相宜。小的脐疝可以用局部浸润麻醉；巨大而复杂的脐疝，应该用区域阻滞麻醉（图2-46）。

手术步骤（图2-47）

（1）突出的脐疝底部作一个横向的梭形切口，将脐包括在切口中。切口应深达腹直肌前鞘筋膜，并且应进一步把疝囊上、下四周的前鞘筋膜都暴露出。注意：这个步骤最好先从切口的上缘开始，至暴露出腹直肌前鞘后再沿着前鞘的筋膜层向下、向四周分离，这样伤及疝囊及其内容物的机会较小。

（2）继续清除腹直肌前鞘上的脂肪组织，直到疝环和疝囊的颈部完全游离出。小心将囊颈的底部（即靠近疝环的地方）切开，这里的粘连一般比囊底部少，切开时不致伤及疝内容物。

（3）假如囊颈不能清楚地游离出，则可以在囊颈上方或下方的腹白线上切开进入腹腔内，把一个手指经过腹腔伸到疝囊里面，保护好疝内容物，就可以大胆地切开狭窄的疝环，不致伤及囊内粘连的疝内容物。腹白线上的切口可以随即缝合。

（4）分离黏着在疝囊上的内容物。黏着的大网膜可以切断。如肠曲与囊壁粘连过紧不易分离者，可以将黏着的部分囊壁切下，让它随同肠曲一并纳回腹腔。肠曲之间相互的粘连可以不必分离，只要它不引起肠梗阻。坏死的肠曲自然需要予以切除。在疝内容物完全与疝囊分离并回纳至腹腔后，整个囊颈可以在底部予以完全切断，其囊体部分黏着在脐部的皮肤和皮下组织上，可以一并切除。

（5）将囊口周围的腹膜，自筋膜环的下面游离出，然后将它单独缝合。有时腹膜的分离极为困难，那也可以不把它作为单独的一层缝合，而让它随同筋膜片一并缝合。

（6）将疝环两侧的腹直肌及其前后鞘横向切开，使原来的圆形疝口成为一个梭形创口。将下面的筋膜片（包括腹直肌前后鞘和腹直肌）先缝到上面一片的下面，然后再将上面一片筋膜缝到下面一片的外面，彼此重叠约3～4cm。缝合应采用间断的褥式缝合法，并且必须用不吸收材料如丝线。

（7）最后缝合皮下组织和皮肤，无需引流。

Mayo的横向重叠修补法，不论在中间部分重叠修补得如何宽阔坚强，但愈靠侧面，重叠得愈少，而侧角处则是无法重叠的。这正是修补的弱点所在，常成为以后复发的根源。Stone（1926）因此主张将Mayo法作如下的改进（图2-48）：

手术步骤

（1）～（5）与Mayo法完全相同。

（6）不必将疝环横向切开，仅将疝环上下的边缘单纯缝合而不予重叠。缝合也是用丝线。作间断的褥式缝合，但需注意将疝环两侧的筋膜也同样地缝几针，使腹直肌的前鞘筋膜在疝囊口的旁面也能有一定距离的折叠。

（7）在上述的一层缝线结扎后，再作相似的第二层褥式缝合，这与第一道缝线相平行，但上下各距原缝线约1cm，且侧面也需超过原来的缝线。这道缝线结扎后，就可将第一道缝线完全埋在下面，而侧角也就得以加强。

2.脐疝的直切口修补术（Blake修补法）

若脐疝兼有两侧腹直肌的广阔分离者，则Blake手术似较Mayo法更有效。

麻醉：同前。

手术步骤（图2-49）

（1）在脐旁作纵向的梭形皮肤切口，浅筋膜，腹直肌鞘及腹横筋膜也沿着皮肤切口的范围逐渐深入切开，直至暴露疝囊。

（2）试从疝囊的上、下或旁侧的一点突破疝囊进入腹腔，即可伸一指至疝。囊中探究内容物与囊壁粘连的情况。然后照前法一样将疝内容物予以适当处理，并将疝囊连同黏着的皮肤和皮下脂肪一并切除。

（3）将腹直肌鞘的内缘按照创口的长短切去一条边缘，直至两侧的腹直肌及其前后的筋膜都各分开；然后即可将两侧的创缘分层予以缝合——腹膜、腹横筋膜和腹直肌后鞘合并作为一层相互重叠缝合，腹直肌在中线予以单纯吻合，前鞘又相互重叠缝合。筋膜的重叠约需有2～3cm距离，其缝合均需用丝线作褥式缝合。

（4）最后将皮下组织和皮肤分层作单纯缝合。

Rajasinham对纵向的修补法又有不同的处理；该法对一般脐疝均甚适用，对腹直肌分开很远的尤属相宜（图2-50）。

（1）皮肤切开，暴露疝囊，进入腹腔，处理疝囊内容物，并切除多余的囊壁和黏着的皮肤，步骤与Blake法完全相同。

（2）将创缘两侧的腹膜，腹横筋膜和腹白线共作一层连续缝合。这道缝合应该包括两侧较多的组织，使两侧腹直肌的内缘得以更加接近。

（3）清除腹直肌前鞘上的脂肪组织后，将两侧腹直肌的前鞘，比照腹膜切口的长度，在距内侧缘0.5～1cm处纵向切开。

（4）将两侧腹直肌前鞘的内侧切开部分，用丝线作相互间的间断缝合，这样就可使缝合腹膜及腹横筋膜和腹白线的一道缝线得到加强。

（5）最后缝合两侧的腹直肌和前鞘，腹直肌这时就合成一片，包在一个共同的鞘内。

（6）皮下组织和皮肤的缝合如常法。

按照Rajasinham法，腹壁的修补共有5层：① 腹膜、腹横筋膜和腹白线；② 总的腹直肌鞘的后壁；③ 合成一片的腹直肌；④ 总腹直肌鞘的前壁；⑤ 皮下组织和皮肤。而Mayo修补法共只有3层：① 腹膜和腹横筋膜；② 重叠的腹直肌及其筋膜；③ 皮下组织和皮肤。且Mayo修补法为了得到足够的重叠，往往缝合时有一定的张力，而这在纵形修补法是完全可以避免的。故Mayo法虽甚通用，但作者以为对脐疝的修补不如Blake或Rajasinham法合理，特别对腹直肌分离较开者，直切口修补法更属相宜。

3.脐疝补片修补术

（1）肌前置人工材料的修补术（Onlay修补法）：腹直肌腱膜前找到疝囊，可以切除疝囊或完整游离疝囊后，缝闭疝环，再游离出皮下与部分腹直肌前鞘，将补片置于腹直肌前鞘上方，补片边缘超过脐环边缘3～5cm，充分展平，补片边缘以不吸收缝线间断缝合固定于前鞘。为防止术后皮下积液，补片前方放置闭式引流。

（2）肌后筋膜前或腹膜前补片修补法（Sublay修补法）：分离出疝囊，内翻回纳疝囊，然后，在腹膜与腹直肌后鞘之间向各方向做一圆周游离，即腹膜前间隙，将补片置于此间隙内，在上下左右方向超过缺损边缘3～5cm，补片周缘与腹直肌后鞘缝合固定，并将两侧切开的前鞘与补片固定数针。

（3）双层修补装置的无张力修补法：分离疝囊同前法所述。内翻疝囊后，沿疝环向上下左右游离腹膜前间隙，将UHS补片置入脐环内。补片的底层放入腹膜前间隙充分展平，超疝环边缘要大于3cm。补片的中间柱缝合固定于脐环上，在腹直肌前鞘也游离出间隙，补片的上层平铺在腹直肌前鞘的表面。

（4）腹腔镜脐疝修补法（IPOM修补法）：在远离脐疝的一侧放置三个trocar，一个观察孔，两个操作孔。还纳疝内容物，后可用腹壁穿刺器缝合关闭疝环缺损，然后，再放置防粘连补片，补片以脐疝缺损部位为中心，周围需超过缺损部位5cm，将补片用腹壁穿刺器悬吊，后再加钉枪固定两圈。

（唐健雄）