第二节　腹壁疾患

一、先天性缺损和畸形

腹壁肌肉的先天性不发育，可以影响到腹壁的正常功能，以致大小便和咳嗽等都发生困难，严重的甚至可引起致命性的呼吸道和泌尿道并发症。必要时可借助于手术修补或机械性的支托带矫治。

腹直肌的先天性分离，有时可以见到。这是由于胚胎时期两侧的胚胎侧板愈合不全所致。正常的腹白线宽约.2～2cm，但患此症者腹白线可宽达数厘米。当腹直肌紧张收缩时，即可见脐上的腹白线特别隆起。此病一般无需手术治疗，用涂有绊创膏的胶布牵引两侧皮肤使它接近，就可逐渐愈合。

脐部的畸形较为多见，包括因脐部正中线未闭合而形成的脐疝（参阅第六节“脐疝”），卵黄肠管发育不全所形成的卵黄肠管瘘，以及脐尿管闭锁不全所致的脐尿管瘘（图-7）。

卵黄肠管是早期胚胎中连接卵黄囊和胎儿消化道（中肠）之间的通道，在胚胎后期应自行退化闭锁。如婴儿出生后近脐的一段卵黄肠管尚未完全闭锁，甚至与末端回肠相通，则在脐带脱落后于脐窝处可见有黏膜外翻，并有黏液或粪便流出，称为卵黄肠管窦或瘘（图1-7，B1）。如卵黄肠管的两端闭锁而中段不闭锁，则可在腹腔内形成卵黄肠管囊肿（图1-7，B2）。如仅有靠近回肠的一端不闭锁，则形成肠管的憩室（Meckel憩室）（图1-7，B3）。有时此残存的卵黄肠管形成一条纤维索带、连接在肠袢与脐之间，可引起肠梗阻（参阅第五章第二节）。

脐尿管是胚胎时期尿囊的一部分，在胚胎后期也应闭锁成为膀胱韧带。若出生时闭锁不全，则可形成脐尿管窦或瘘（图1-7，B4）及脐尿管囊肿等病变。不完全的脐尿管窦也能分泌黏液，在临床上与卵黄肠管窦鉴别较困难；脐尿管囊肿和卵黄肠管囊肿也不易鉴别。

无论是肠卵黄管或脐尿管的窦或瘘，都可能并发瘘管周围的炎症。各种姑息疗法如腐蚀、烧灼等大都无效。根治方法在于先设法控制脐周围感染，然后将整个窦道或瘘管予以切除；通至肠道或膀胱的瘘孔，则须修补缝合。

二、腹壁损伤

无论直接或间接的暴力，均能造成腹壁的损伤。

间接暴力如咳嗽、呕吐、举重、推拉等动作，由于肌肉的突然收缩，均可能引起肌肉的撕伤或断裂。有时患者的肌肉原有某种病变，则虽轻微的肌肉紧张，也能引起肌肉的断裂。

直接损伤有锐器造成的开放性损伤和钝力撞击所致的闭合性损伤两种。两者都可能同时造成腹内脏器的损伤。腹壁的开放性损伤特别是穿刺伤，伴有内脏损伤的可能性极大，应该进行彻底的扩创或开腹探查。较剧烈的钝性损伤，有时虽然腹壁并无严重损害，但也可能引起严重的内脏损伤。因此，在处理每一个腹壁损伤患者时，首先应该通过详细的检查和仔细的观察，排除腹内脏器损伤的可能性。本节所述，仅以单纯的腹壁损伤为主。

常见的腹壁损伤为皮肤的擦伤、挫伤和裂伤等。有时严重的挫伤因影响皮肤血运，可以造成大面积的皮肤或皮下脂肪的坏死。筋膜损伤可导致腹壁疝的发生。偶尔伤及横膈时可形成膈疝。

（一）前腹壁损伤

有特殊重要性的是因钝力引起的前腹壁肌肉断裂，伴有大小不一的腹壁内血肿。

这种病变虽然多发生在男性的青壮年，是因钝性外伤或肌肉的突然强烈收缩引起，但也可发生在年纪较大的妇女，而并无明显的外伤史。大概这种患者原先已有某种先驱病变，例如老年性的肌肉或血管退行性变，妊娠或分娩引起的肌肉过度伸张，伤寒、肺炎等急性传染病造成的肌肉病变等；因此，即使轻微的间接暴力如咳嗽、欠伸，也可能引起肌肉和血管的破裂。白血病或其他有出血倾向性体质也可能是一种诱因。

最易断裂的是腹直肌，最常出血的是深部的腹壁血管。病初起时大都有剧烈疼痛，以后变为一种持续性钝痛。由于外溢的血液在肌鞘内浸润，整个腹直肌可以有明显强直，并有显著压痛。肌肉断裂处的缺损，由于充满了血液，又因肌肉紧张、疼痛而不容许作详细的触诊，故一般不能触知，有时反而可摸到隆起的肿块。如出血严重者，血液在半环线以下可以透过横筋膜，在下腹部的腹膜前疏松组织中广泛浸润；甚至透过腹膜，引起剧烈的腹膜刺激现象，伴有恶心、呕吐等症状。患者的体温一般是正常或稍高，血象可以显示贫血和白细胞增多。整个临床表现很像一种严重的急腹症，但除非流血过多，衰竭休克的现象一般并不严重。

确切的鉴别诊断常感困难，因为它很像一种急腹症。但经过仔细检查往往可以发现：① 腹肌紧张和疼痛仅限于一侧的腹直肌，且半月线外侧腹壁也柔软而无压痛；② 如有肿块出现，该肿块是固定而不能移动，而且多局限在一侧的腹直肌鞘内，不超过中线，也不超过腹直肌的外缘，除非血肿已浸透至半环线以下；③ 试图收缩腹直肌时，疼痛剧增；④ 在腹直肌收缩的情况下，肿块仍可扪及，甚至可能更为清楚；有时则反可扪出肌肉间有断裂和缺损；⑤ 脐部或耻骨上可能出现皮下淤斑。此外，完整的病史，特别是起病情况和演变过程，以及腹壁的B超检查等，也有助于确定诊断。

若诊断已能肯定，出血现象又已停止，则可采用保守疗法。患者宜卧床休息，早期用冰袋冷敷或加压绷带以减少出血，晚期可用热敷以加速血肿之吸收。如果血肿吸收非常缓慢，可以用穿刺抽吸法排空。

若诊断不能肯定，疑有急腹症的可能时，或诊断虽已确定，但有继续出血现象时，应立即手术治疗：切开腹壁，暴露血肿并清除血块，并将出血点结扎。断裂的肌肉可适当缝合。

血肿已有化脓现象时，应切开引流。

（二）后腹壁损伤

常引起腹膜后血肿。除腹膜后脏器（肾、胰等）破裂出血外，大都是由肠系膜根部血管或后腹壁静脉丛破裂所致。其临床症状与腹内脏器损伤的表现很难鉴别，大都需行剖腹探查才能获得正确诊断。

三、腹壁感染

急性感染如疖、痈等在腹壁上实属常见。脓毒血症引起的腹壁转移性脓肿偶尔也可发生。婴儿脐带脱落时如发生感染，常可引起脐炎、脐周围丹毒或蜂窝织炎等病变。

由于手术时腹壁被肠道内容物污染，有时可引起腹壁的广泛蜂窝织炎甚至坏死。这种情况大多是由金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌的混合感染所致。严重感染时其感染范围可迅速扩大，皮肤初时潮红，继而变紫黑，最后坏死；同时出现严重的全身中毒症状，甚至可以衰竭死亡。目前由于无菌术的严格遵行，以及抗菌素的普遍应用，本病已少见。

肠腔内的慢性炎症有时也可以累及腹壁，引起特殊性的慢性炎症。如肠变形虫、放线菌和结核等，均可引起腹壁的皮肤潜行性溃疡和慢性浸润硬结，或者形成腹壁的窦道或瘘管。

腹膜后感染，大都形成急性脓肿，但也可能是慢性的。最常被累及的部位是髂部和腰部，但也可以弥散在腹膜后的纤维脂肪组织中。其感染来源大多是由附近器官直接侵入，或者是从区域病变或远处病灶经淋巴管或血运转移侵入。外伤形成的血肿，有时也可继发感染而形成脓肿。腹膜后的空腔脏器如十二指肠或升、降结肠一旦外伤破裂，更可以引起广泛的腹膜后蜂窝织炎。

肾脏的脓性病变如肾痈、肾盂积脓等是引起肾周围脓肿的主要病因。腹膜后阑尾炎、结肠憩室炎可以引起腰部脓肿。下肢和臀部感染引起的髂淋巴结炎，常是髂窝脓肿的先驱病变。腰椎结核引起的寒性脓肿，脓液多汇集于腹股沟部。

患者常感有寒战、发热和腰部或髂部的疼痛；局部压痛、肌肉紧张、弥漫肿胀或边界不清的肿块是常见的体征。贫血、腹胀等中毒现象也可出现。

治疗上，应用抗菌素以控制感染，若已证实有较大脓肿应及时穿刺抽吸脓液或立即切开引流，可使患者较快地恢复健康。

四、腹壁肿瘤

1.良性肿瘤

腹壁的良性肿瘤以硬纤维瘤较为常见，而且较为重要。其余较少见的为脂肪瘤、血管瘤、上皮瘤及乳头瘤、纤维瘤、神经纤维瘤和皮样囊肿等。

硬纤维瘤：多发生在腹直肌或腹外斜肌的肌鞘或腱膜中。本病多见于经产妇，且以脐下为主，故一般认为与妊娠或分娩时的肌肉紧张或鞘膜损伤有关。本病是由分化成熟的纤维组织构成，无包膜，可向周围的肌肉组织浸润，并有恶变为纤维肉瘤的可能，但从不发生转移。

临床上，硬纤维瘤呈卵圆形，生长缓慢，坚硬无痛。它多位于腹壁的深层，在腹肌紧张时即丧失其移动性，但其轮廓格外明显，可与腹内的肿瘤相鉴别。

手术切除是唯一能获得根治的治疗。但不彻底的切除易致复发，且有促使恶变的倾向；故切除必须广泛，应包括附近的肌膜、肌肉和部分腹膜。不能切除的肿瘤，可试用放射治疗，然而一般只能获得暂时的姑息疗效，难以根治。

2.恶性肿瘤

腹壁的恶性肿瘤多是继发的，但也有少数是原发的。原发的恶性肿瘤以肉瘤为主，而继发的多是转移性癌。

（1）纤维肉瘤：

起源于腹壁的深层组织，故临床发现时往往已有一定的大小。这种肿瘤很少侵犯附近的淋巴结，但可能发生血运转移。大多数的纤维肉瘤对放射线不敏感，故治疗应以腹壁的大块切除为主，往往需连同其下层的腹膜一起广泛切除，才能防止复发。

（2）黑色素瘤：

常见于脐部，但也可发生在腹壁的其他部位，一般多由于皮肤的痣受到长期摩擦刺激而引起。此瘤早期就能引起广泛血运转移，故预后极差。最好的疗法是预先把经常受到刺激的痣切除，这样可以防止其发展成为黑色素瘤。

（3）继发性癌：

是比较多见的。它主要见于脐部，是由沿着淋巴管和淋巴间隙蔓延的腹内癌瘤（胃、结肠等）转移而来，也可能是腹内癌瘤已有腹膜移植的一种表现。腹内癌瘤在手术切除时，如有癌细胞脱落在腹壁创口中，也可以发生移植性的腹壁转移，这是应该防止的。

（4）原发性皮肤癌：

在腹壁上比较少见，偶然在腹壁瘢痕，腹壁瘘管，或放射性皮炎等癌前期病变的基础上可以发生，主要是上皮癌或基底细胞癌。这种肿瘤因能侵入腹腔，故预后亦差。治疗也以早期处理各种癌前病变为主。

五、腹膜后肿瘤

腹膜后的任何肿块，由于位置在体腔深处，后有坚实的背肌，而前为可以伸张的腹膜，故除非肿块已达较大的程度，或者已诱发特殊的症状，一般早期诊断实属不易。肿块可能是赘生性的真性肿瘤，但也可能是炎症性的浸润硬结，或者仅是血液或淋巴液的积集。以真性肿瘤而言，它或许是源自实质性的腹膜后脏器如肾上腺、肾、胰；也可能源自间质组织如纤维脂肪组织和其中的淋巴结、淋巴管、腹主动脉、交感神经节及腰骶神经等。至于肿块的病理类型却是非常之复杂，其中良性的主要是纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤；恶性的主要是恶性淋巴瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。根据《中国实用外科杂志》1991年6月报道327例后腹膜肿瘤，其绝大部分来自中胚层（148例）和神经组织（107例），其他有泌尿生殖嵴肿瘤（18例）和胚胎残余瘤（33例）及畸胎瘤（31例）等。临床上只有根据病史发展的情况和局部体检的结果，结合一些特殊的物理检查如腹部B超、CT和MRI，或者是胃肠道、泌尿道和血管之造影术，一般都能确定该肿块的基本性质。必要时也可通过穿刺活检或手术探查，以获得最后的病理诊断。

下列各点有助于确定诊断：

1.患者年龄

婴儿或孩童时期的肿瘤，大多属胚胎性的，恶性者亦较多见。

2.肿瘤的生长速度

生长快的肿瘤，可使患者感到腹部气胀不适，甚至可有呕吐和便秘等症状，这是恶性肿瘤的临床表现。

3.肿瘤的位置和移动性

能活动的可能是良性肿瘤，而固定不动的多为恶性肿瘤。

4.全身情况

患者有消瘦、贫血、发热或恶病质者是恶性肿瘤的晚期现象。

5.特殊症状

胸、腰、骶神经有压迫时就会引起腰部的剧烈疼痛，或一侧或两侧下肢的放射痛。累及腹膜后淋巴管或血管者可发生一侧或两侧下肢的静脉曲张和水肿。体表温度有改变的表示同侧的交感神经节有病变。肾脏或输尿管的移位（借助于肾盂摄影）以及尿频、无尿或血尿等现象，表示肿瘤与泌尿系有密切的关系。

6.特殊检查

如胃肠道造影视消化道有无移位现象，泌尿道造影视肾脏、输尿管和膀胱等有无变形或移位，后腹膜充气造影（骶骨前注氧法）可有助于确定肿瘤的位置和大小，而B超、CT和MRI等特殊检查方法更能确定肿瘤的部位和大小及其毗邻关系。

7.其他

视身体其他部位有无原发性或继发性的肿瘤存在，例如疑为霍奇金病或淋巴肉瘤者，应作胸部X线透视或CT、MRI等，以检查纵隔内有无肿瘤。如有生殖器官的原发性癌（精原细胞癌），则腹膜后的肿块很可能是腹膜后淋巴结的转移。

根据以上所述，在多数的情况下，对腹膜后的肿瘤可以作出比较正确的诊断。必要时可做穿刺活检或予以手术探查。

腹膜后肿瘤的诊断和处理程序 腹部肿块患者入院后，首先应是详细地了解病史和全面的体格检查，以确定其肿块是否为腹膜后。然后，根据其可能来自部位或器官，选择特殊的物理检查方法如B超、CT、MRI或胃肠、泌尿和血管造影作相应的再检查，确定其部位和性质。一般就此即可明确诊断而进行有关治疗。必要时，可在B超引导下行肿块的穿刺活检，获取病理诊断后确定治疗方案当属更为明智。

在治疗上，多数良性瘤可以通过手术切除而获得痊愈。但有少数肿瘤虽然在病理上是属良性瘤的范围，然而其临床表现却是恶性的，即所谓的交界性肿瘤。它虽生长缓慢，但切除后易于复发，且有浸润周围组织的现象（如黏液瘤）。对于此种肿瘤，切除时范围应较广泛，需包括一定范围的周围组织。也有少数肿瘤是属高度恶性，仅手术难以获得根治，须结合其他辅助治疗。一般说来，腹膜后的肿瘤凡能手术切除者应尽可能做根治性切除。若是恶性肿瘤而未能彻底切除者，则可于术中作好标志，手术后辅以放射治疗；肿瘤范围极为广泛或周边浸润固定，非手术所能切除者可选择作局部肿瘤的射频消融或冷冻治疗，并应于手术时作活检，以便术后确定其性质后予以适当的放射治疗或化学治疗。

（张启瑜）