第一章　腹　壁

第一节　腹壁解剖

腹壁对腹内脏器有包裹和保护作用，对需要增加腹内压后方能完成的各种生理活动，如大小便、分娩，各种病理现象如呕吐、咳嗽等，腹壁的完整性也具有重要意义。腹内的各种疾患，无论是脏器的炎症、损伤、肿瘤或肠管的梗阻，也都需要对腹壁或通过腹壁进行详细的望、触、叩、听等检查后，方能获得正确的诊断。在进行任何腹部手术时，又必须进行腹壁的切开并最后缝合，且要求在术后有完善的愈合。因此，腹壁的解剖知识，包括各层组织的结构和血管神经的分布情况，各个脏器在腹内的位置及其与腹壁的关系，均有重要的临床意义。

严格地说，围绕整个腹腔和其中脏器的组织都可称为腹壁。它可分为前、顶、后、底四个面，顶是横膈，底为盆腔。本章所述，仅以前侧腹壁为主。

1.境界和标志（图1-1）

前侧腹壁的境界，上为两侧的肋缘和胸骨剑突，下为髂嵴、腹股沟韧带、耻骨嵴和耻骨联合；两侧是一条理想的线，自肋缘至髂嵴为止。

前腹壁有几个重要的标志：腹白线位于腹部正中，自胸骨剑突至耻骨联合止，而脐正在该线的中点。腹直肌在腹白线的两旁，其外缘往往形成一条凹陷，称为半月线，汇向耻骨联合。耻骨结节在阴茎的悬韧带上方约3cm处，距中线约2.5cm。

整个前侧腹壁可以用两条横线和两条垂直线分为九个区。上水平横线连接两侧肋弓的最下缘，约第10肋缘的水平。下水平横线连接两侧髂嵴的最上缘。两侧的垂直线分别为左、右锁骨中线与腹股沟韧带的中点相交垂直。这样，在中部区域自上而下可分为上腹部、脐部和下腹部三区；两侧部分可分为左、右季肋部，左、右腰部，和左、右腹股沟部。这些部位的命名，有助于对腹内病变部位的描述。有时前腹壁也可以用通过脐的横、直两线，分为左、右上腹部和左、右下腹部四个区域；这个分区法在描述临床症状和体征时也常被应用，且似更为实用。

2.腹壁结构（图1-2）

腹壁组织共分为七层：① 皮肤；② 皮下组织及浅筋膜；③ 深筋膜；④ 肌层；⑤ 横筋膜；⑥ 腹膜前脂肪；⑦ 腹膜。

最外层的皮肤除在脐部有紧密的黏着外，一般仅松弛地附着在下层组织上。皮肤上的纹理有一定的方向，即所谓Langer线（图1-3），在临床上有一定的意义。如沿Langer线做切口，则形成的瘢痕最为纤细。

皮下组织亦称浅筋膜，由脂肪和疏松结缔组织构成。浅筋膜在下腹部分为两层：浅层（Camper筋膜）即在皮下脂肪中，其深层（Scarpa筋膜）则为富有弹性纤维的膜样组织而与肌层密切黏着。Scarpa筋膜在中线附着于腹白线，其两侧向下于腹股沟韧带下方约一横指处止于大腿阔筋膜。但在耻骨联合和耻骨结节间浅筋膜深层并没有附着而继续向下掩盖精索、阴茎和阴囊，且与会阴部的Colles筋膜相连；因此，当尿道球部破裂而有尿外渗时，尿渗沿此筋膜下就有广泛扩散至腹壁皮下组织的危险，但并不能越过腹白线至对侧腹壁，也不能下达于股部，此点在外科上具有重要意义（图1-4）。

腹壁的深筋膜则有时并不发达。

腹壁的肌肉，在深筋膜的下面，位于中线两侧者是左、右腹直肌和棱锥肌。在腹直肌外侧的肌肉共有三层：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌；各层肌肉的纤维方向不一，以一定的角度相互交叉，使腹壁具有最大的强度（图1-5）。因此，在行腹壁切开和缝合时，必须熟悉这些肌纤维的方向及其相互的关系逐层缝合，才可获得最佳的愈合。

腹直肌起于胸骨剑突及第5～7肋软骨外面，沿腹白线下行，止于耻骨上缘。腹直肌的脐上半段有3～4条腱划，腱划与肌鞘的前壁有密切的融合，腱划内常有血管通过，因此，在分离腹直肌的纤维时，在腱划处应注意止血。

棱锥肌位于腹直肌耻骨端的前方，起自脐下腹白线的下1/3处，分两侧向下外方行走，止于耻骨。由于棱锥肌的纤维略向外斜，因此，在作下腹部的正中切口时，其切口之下端常不可能位于绝对的中线，而总是偏于一侧，经过腹直肌的纤维进入腹腔。

腹外斜肌自5～12肋骨的外面，向下向内斜行，其尾端形成一片广阔的肌膜，下缘则向后卷成一条腹股沟韧带；精索即自该腱膜的皮下环中穿出。

腹内斜肌自髂嵴的前缘2/3、腹股沟韧带的外1/3和腰背筋膜等处起，其纤维向上、向内、向前作扇形的分布，至腹直肌外缘的半月线处形成二片腱膜，其前层与腹外斜肌的腱膜合成腹直肌的前鞘，后层则与腹横肌的腱膜合成腹直肌上3/4的后鞘。

腹横肌是位置最深也是最重要的肌肉。它起于7～12肋的后面、腰背筋膜、髂嵴的前2/3和腹股沟韧带的外1/3等处，以水平方向向腹壁的中线行走，在腹直肌的上3/4部分参与形成腹直肌的后鞘。但在脐与耻骨之中点以下，相当腹直肌的下1/4部分，三块扁平肌的腱膜均汇至腹直肌的前方。因此，腹直肌在该处以下部分仅有前鞘而无后鞘。后鞘的最下缘在此处形成一条纤维较厚的弧形线，称为半环线（图1-5）。

横筋膜是在腹膜外围绕整个体腔的一层筋膜，在不同部位有不同的名称。在前腹壁称横筋膜，在横膈部称横膈筋膜，其余如腰背筋膜、髂筋膜、盆腔筋膜等均为同一组织。横筋膜纤维作环形排列，常与身体的长轴相垂直。此层筋膜较为坚韧，近代外科的观点认为它在防止腹壁外疝的发生上较其他任何单一组织更为重要。

在横筋膜以下为一层厚度不同的纤维脂肪组织。前腹壁的腹膜前脂肪，一般在上腹部较薄，下腹部较厚。后腹壁的腹膜后脂肪，除围裹腹膜外，并包围着一切腹膜后的器官，如肠系膜、肾上腺、肾、输尿管、胰、十二指肠、升降结肠、腹主动脉、下腔静脉、输精管、储精囊、前列腺、膀胱和直肠等。腹膜外纤维脂肪组织除含有脂肪、滑肌及弹性纤维外，还有较多的淋巴结、淋巴管和神经纤维，这是一切腹膜后、肠系膜和骶骨前肿瘤的发源地。

腹壁的最内层为腹膜，其壁层围衬着前腹壁，而脏层则披覆在整个胃肠道的外表、肝脾的大部以及盆腔器官。感染、外伤、内脏的破裂出血等，都能使腹膜腔遭受污染而引起炎症。

3.血管和神经

前腹壁的血液供应来自最下六支肋间动脉，四或五支腰动脉，腹壁上、下动脉和旋髂深、浅动脉。神经的分布主要是最下六支胸神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经（图1-6）。

肋间动脉和腰动脉，伴同相应的胸神经以及髂腹下神经和髂腹股沟神经，都在腹内斜肌与腹横肌之间向内、向下斜行，至腹直肌外缘处，从不同水平穿入腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉相吻合。

腹壁上动脉是胸廓内动脉的末支，在胸骨肋骨角处穿过腹直肌后鞘而入前腹壁内。腹壁下动脉是髂外动脉的一支，在腹股沟韧带的上缘处分出，沿腹内环的内缘在腹膜外组织中向上、向内行走，至半环线下缘处即穿过横筋膜而入腹直肌鞘内，与腹壁上动脉相吻合。

旋髂深动脉也是从髂外动脉分出，且与腹壁下动脉分支约在同一水平；但它向外、向上斜行至髂嵴的前上棘处，即径直向上分布。在作阑尾切口（Mc Burney）时如过分向外侧延伸，就有可能伤及该血管。

由上可知，腹直肌纤维是同主要血管（腹壁上、下动脉）相平行的，而肋间动脉和神经是同肌纤维相垂直的。因此，沿腹直肌中线纵行切开腹壁时，我们是保存了一部分血运，也破坏了一部分血运，而几支肋间神经的末梢也将被损伤。切口愈长，损伤的神经支愈多；切口距中线愈远，将有更多的肌纤维神经被割断，所造成的损害也愈大。腹直肌的腱鞘是横行的，任何纵形切口将切断所有的腱鞘纤维。如作腹部横切口，对腹直肌而言是牺牲了一支（上或下）腹壁动脉，但肋间动脉和神经均得保存，腱鞘的纤维受损也最少。至于腹直肌外侧的腹壁，更只有横切口才能保持肌肉和神经的完整性。这些解剖特点在选择腹部切口时是一个重要的依据。

腹壁静脉，在脐以下为腹壁浅静脉，旋髂静脉和外阴静脉，都经大隐静脉孔注入股静脉至下腔静脉；脐以上则经胸廓内静脉，肋间静脉和胸长静脉注入上腔静脉。两者之间通过胸腹壁静脉互相吻合，并在脐部通过副脐静脉（Sappey）经肝圆韧带而与门静脉间接相通。因此，无论上腔静脉或下腔静脉有阻塞时，上腹壁或下腹壁的静脉血仍可通过这些交通静脉回流入心。当有肝硬化或门静脉阻塞时，门静脉血流可经副脐静脉回流入体循环，这时在脐周围和腹壁上，可见有静脉曲张现象。

（张启瑜）