3.药物涂层球囊治疗支架内再狭窄1例
【病史资料】
患者男性，77岁。因“间断胸痛5年，加重5h”于2016年9月至医院就诊。
现病史：
患者5年前无明显诱因出现胸痛，无气短、大汗及放射痛，服硝酸甘油30min缓解，就诊于当地医院，诊断为“急性下壁心肌梗死”，行PCI治疗并置入3枚支架，后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔等治疗。5h前无明显诱因患者再次出现上述症状，伴出汗，含服硝酸甘油无缓解。
既往史：
既往体健。
个人史：
无吸烟、饮酒史。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压142/85mmHg。查体未见异常。
辅助检查：
（1）实验室检查：
cTnI 0.22ng/ml。血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、血糖、血脂未见异常。复查心肌酶cTnI 2.25ng/ml，CK 449U/L，CK-MB 56U/L。
（2）心脏超声：
左心房扩大，左室下后壁基底段运动幅度减低。
（3）心电图：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段略抬高，V2～V5导联ST段略压低。复查心电图：心房颤动，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联T波倒置。
初步诊断：
冠心病，急性下后壁心肌梗死，陈旧性心肌梗死，PCI术后，阵发性心房颤动。
诊断依据：
根据患者病史、症状、心电图及心肌酶结果，诊断为冠心病、急性下后壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死、PCI术后、阵发性心房颤动。
【冠脉造影】
造影前用药：
阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯、泮托拉唑肠溶片口服，替罗非班静滴。
入院第5天行冠脉造影：
冠状动脉右优势型。左主干未见异常。前降支中段80%局限性狭窄，远端血管约2 mm。回旋支可见斑块。右冠脉中远段可见支架影，中段80%局限性狭窄（图3-1）。
图3-1 入院第5天冠脉造影
应对策略：
右冠脉为“罪犯血管”且为支架内再狭窄，予以药物涂层球囊治疗。
【手术过程】
手术用药：
肝素7000U。
入院第5天行介入治疗：
JL 3.5指引导管至右冠脉开口，BMW导丝通过再狭窄病变到达远端，先后应用2.5mm×15mm Sprinter和3.0mm×15mm NC Sprinter球囊对病变处（10～16）atm×（10～30）s预扩张后，3.5mm×26mm SeQuent药物涂层球囊8atm×60s扩张（图3-2）。
图3-2 手术过程
最终结果：
病变处理部位无残余狭窄，无造影剂渗出和夹层，TIMI 3级。
【PCI术后及随访】
术后用药：
阿司匹林、氯吡咯雷、辛伐他汀、泮托拉唑肠溶片。
2016年12月造影示：
右冠脉药物涂层球囊处理部位轻度内膜增生，余血管与前次造影结果比较无明显变化（图3-3）。
图3-3 2016年12月术后随访造影
病病例总结
支架再狭窄目前仍然是支架治疗的难题，支架内再狭窄的病理基础最多见的是内膜增生，随着影像学技术的进展，发现支架内也可以形成动脉粥样硬化斑块，支架内斑块也可以发生破裂，继发血栓形成，引起临床上恶性事件。本例患者发生再狭窄机制考虑是斑块破裂造成急性心肌梗死。急性心肌梗死治疗原则是尽快、及早手术，尽可能短时间完成手术。本例患者年龄较大，处于心肌梗死急性期，原有心肌梗死、支架置入，入院后无胸痛加重、ST段无抬高，未行急诊介入治疗。介入治疗中未行血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）观察支架情况为本例患者不足。
（刘凡 鲁静朝）