第六章　基于完整结肠系膜切除术的结肠癌术前评估

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病多在40岁以后，男女比例为2～3∶1。结肠癌治疗所面临的问题主要是局部复发及远处转移，而影像学诊断在明确结肠癌的诊断、确定治疗方法、选择手术方式及监测预后等方面均有重要作用。结肠癌的影像检查方法主要包括结肠气钡双重对比造影、CT、MRI等。

钡灌肠是诊断结肠癌最基础的检查方法，既可定性又可定位，有着重要的临床应用价值。

　气钡双重对比钡灌肠（double contrast barium enema，DCBE）可以检出91%的早期结肠癌。但对于直径<10mm的结肠病变，钡灌肠检出率较低，文献报道为50%～90%，假阴性的原因主要包括病灶位置隐匿、病灶小、肠道痉挛、肠道粪块或气泡重叠。

　X线表现多样，根据肿瘤生长方式不同大体分为四型：息肉型或肿块型，溃疡型，浸润型或狭窄型，混合型。综合归纳可表现为：①肠道充盈缺损：肠腔内出现充盈缺损区，轮廓不规则，黏膜皱襞破坏中断，病变肠壁僵硬平直、皱襞消失；②肠管狭窄：呈局限性，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环形狭窄，轮廓不规则，肠壁僵硬，黏膜破坏消失，分界清楚；③腔内龛影：形状不规则的龛影，边缘不整齐，呈尖角征改变，周围呈充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失，黏膜破坏。

　早期结肠癌常表现为结肠壁的轻度增厚或黏膜的轻度破坏。充分的肠道准备十分重要，如果肠道准备不好，病变常易被粪便掩盖，造成误诊。

进展期结肠癌可表现为肠壁局限性规则或不规则增厚，软组织肿块形成。肿块边界欠清，与肠壁呈广基底相连，表面不光整，易侵犯肌层、浆膜层及周围组织，增强后可中等度强化。肿块突破浆膜层后容易侵犯周围脂肪组织及邻近脏器，表现为与邻近脏器正常分界消失，其周围脂肪间隙内可见于原发肿瘤信号一致的异常密度影，受累的脏器强化程度与结肠癌相似。

　CT仿真结肠镜（computed tomographic colonography，CTC）是一种新的结肠影像学检查方法，是在结肠内充盈低密度的气体（1000～1500ml）后对患者腹盆腔进行多排螺旋CT扫描，经计算机软件后处理产生横断面和矢状面的二维图像，以及类似肠镜检查所见的三维模拟图像，非常逼真地显示肠腔内结构及病灶周围情况。CTC的优点：①CTC克服了电子结肠镜由于肠腔狭窄难以到达病变近端的缺点，并可结合MPR二维重建图像，在显示腔内病变的同时，准确地显示病变腔外的情况，从而准确地进行结肠癌分期。②CTC的三维重建图像如SSD、VR图像，可以任意旋转、多角度地显示结肠病变，克服了钡灌肠因不能任意旋转和多种组织结构相互重叠而造成误诊或漏诊。③CTC检查时间短，只需要1次屏气在10秒内即可完成整个结肠区域的扫描。CTC亦有一定局限性：①不能直视下进行病灶的活检。②对检查前肠道准备要求高，肠壁塌陷、液体或粪便的残留，均有可能造成诊断假阳性。③CTC采用伪彩技术模拟常规结肠镜下肠壁情况，不能真实地反映黏膜颜色的变化，对于小于0.5cm的病灶以及肠黏膜表浅性病变的检出率较低。④检查过程中常需要患者采用仰卧和俯卧两种体位，可能会对患者带来额外的辐射剂量。国内一项meta分析结果显示，CTC与传统结肠镜相比，诊断结肠癌的敏感度、特异度以及SROC曲线下面积分别为：58%（56% ～61%）、85%（82% ～88%）和0.7905，CT仿真内镜在临床上诊断结肠癌效能中等。但是，CTC对结肠占位性病变的诊断确是一种快速、无创、有效的检查方法，它不仅可以显示结肠占位的部位、大小，而且还可以同时观察结肠壁及结肠壁外的情况，对结肠癌的临床分期和手术方案的选择具有重要意义。

目前全结肠系膜切除术和术前新辅助放化疗都是临床治疗结肠癌的有效方法，但其应用都要求准确的术前分期，明确肿瘤侵犯程度及转移情况，从而制订合理的个体化治疗方案。CT不仅能够显示肿瘤部位、大小、形态，还能够观察肿瘤对肠壁浸润深度、对周围组织器官有无侵犯、有无淋巴结转移及远处组织器官的转移，能够较为准确地进行术前TNM分期。

　结肠壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层及外膜（在盲肠、横结肠、乙状结肠为浆膜；在升结肠与降结肠的前壁为浆膜，后壁为纤维膜）（图6-1）。T1期是指肿瘤侵犯黏膜下层，T2期即侵犯固有肌层，T3期即是否侵犯浆膜或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织，T4期即穿透脏腹膜或侵犯周围邻近脏器或结构。由于软组织层次分辨的局限性，CT不能区分肿瘤是侵及黏膜下层还是肌层，因此不能区分T1、T2分期的肿瘤。T2期以下的结肠癌表现为增厚的结肠壁外廓光整，周围脂肪间隙清晰。T3期结肠癌表现为肿瘤外廓呈结节状，边缘可不规则。T4期结肠癌表现为肿瘤与邻近脏器之间的脂肪间隙消失（图6-2）。CT可通过多平面重建（multiplanar reformation，MPR）从多个角度观察肿瘤侵犯情况，文献报道增强CT轴位结合MPR的T分期诊断准确性约为83%，如果将T2分期以下归为一类，其诊断准确性可达90%，其中≤T2期的准确性为93%，T3期为90%，T4期为98%。虽然CT不能区分T1和T2期的肿瘤，但是这并不影响最终的TNM分期，因此，对临床的影响不大。同时，部分T2和早期T3期结肠癌在CT上难以鉴别，但Gina认为浸润深度<5mm的T3期结肠癌同样属于低危结肠癌，其预后也相对良好。

　通常将直径>1cm的淋巴结视为转移性淋巴结，但是研究发现炎性和反应性增生也可引起淋巴结肿大，造成假阳性。同时，约60%的转移淋巴结直径<5mm。有研究者以≥0.3cm的淋巴结判定为转移性淋巴结，得到淋巴结分期与病理N分期的结果具有中高度一致性。除了淋巴结大小外，沿着供应肿瘤血管分布成簇的淋巴结也有肿瘤侵犯的一个特点，研究者认为>3个成簇分布的淋巴结无论是否>1cm均可诊断为转移性淋巴结，并需结合MPR多方位观察，以此为标准得到淋巴结诊断准确性为80%。

　结肠癌的远处转移以肝脏最常见，虽然CT对肠壁浸润深度及淋巴结转移判断有局限性，但对于远处转移诊断准确性很高，可达到100%。

MR仿真结肠镜（MR colonography，MRC）于1998年首次提出，主要有两种技术：亮腔（bright lumen）技术（钆标记的水灌肠，在T ₁WI上呈高信号）；黑腔（dark lumen）技术（水或气体灌肠，在T ₁WI上呈低信号）。后者可同时采用Gd对比剂增强扫描区分肠道粪块与占位，降低假阳性率，因此应用相对广泛一些。MRC需要严格的肠道清洁及灌肠准备，通过快速屏气序列大范围扫描。文献报道亮腔技术MRC对>10mm占位检出率为90% ～100%，6～9mm病变检出率约为97%，≤5mm病变检出率很低，为7% ～33%。黑腔技术MRC对>10mm占位检出率为89% ～100%，6～9mm病变检出率为38% ～89%。目前，MRC一般用于不能完成结肠镜检查的患者或结肠癌筛查的患者。未来随着更高的线圈空间分辨率，更快的梯度系统，更有效的脉冲序列，MRI的诊断效能将进一步提高。

此外，MRI常规序列在结肠癌中的应用受到呼吸及肠道蠕动等生理伪影的限制，应用较局限。

　CRM、EMD、EMVI：

环周切缘（CRM）是指肿瘤浸润最深处与系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为存在CRM阳性。间位结肠癌CRM阳性的发生率为7% ～8.4%，有研究表明，CRM阳性的结肠癌术后局部复发率高于CRM阴性的患者，但差异尚无统计学意义。CRM的临床预后意义正处于探索阶段，CT评价CRM准确性的研究鲜有报道。

浸润深度（EMD）是指肿瘤浸透固有肌层外的深度。Gina等根据浸润深度是否大于5mm将肿瘤分为高危组（>5mm T3/T4）和低危组（T1/T2/≤5mm T3），研究结果表明，高危组3年无复发生存率（relapse-free survival，RFS）显著低于低危组，分别为43%和71%（ P<0.01）。因此，可以认为肿瘤浸润深度是结肠癌不良预后的重要影响因子。

壁外血管侵犯（extramural venous invasion，EMVI）是指肿瘤侵出结直肠固有肌层后并侵犯周围静脉血管。研究表明，EMVI与结直肠癌的原位复发、远处转移及肿瘤相关死亡这类不良预后事件显著相关，是结肠癌患者无进展生存的独立性危险因素。CT评价EMVI正处于探索阶段，Gina Brown研究组报道 MDCT诊断 EMVI的敏感度及特异度分别为70%和79%。

　新辅助化疗可以控制和消灭微小转移灶，减少术后的复发和转移，也可以降低结直肠癌TNM分期，增加手术机会。目前已经有很多肿瘤成功开展了新辅助放化疗，包括直肠癌，而结肠癌的新辅助放化疗仍处于探索阶段。一项关于结肠癌新辅助化疗的FOxTROTⅡ期临床试验研究肯定了新辅助化疗的可行性，其入组标准是术前CT诊断浸润深度>5mm的T3期和T4期结肠癌的患者。随着结肠癌新辅助化疗的研究成为热点，如何准确地进行术前分期更显得十分重要。

　CT血管造影可多角度观察肿瘤及肿瘤血管，真实显示结肠癌肿瘤本身及肿瘤血管分布特点，能够在术前为手术医师提供准确立体影像，在术前掌握肠系膜血管变异情况，如中结肠动脉（MCA）的左支与左结肠动脉（LCA）的升支之间是否存在吻合支，右结肠动脉（RCA）、回结肠动脉（ICA）的分支数量及起始水平等，为寻找最佳手术进路，有利于减少不必要的血管损伤出血，并缩短手术时间进而减少肠管缺血相关性并发症的发生。