第一章　食管癌微创手术应用解剖

第一节　食管的应用解剖

食管是一前后扁平的肌性管状器官（图1-1）。食管上端自第6颈椎体下缘平面的咽喉部开始，至下端在第10胸椎平面穿过膈肌与胃的贲门相连接。成年人食管长度约25cm。临床上食管长度一般自上颌中切牙算起，至胃的贲门结合处，男性约40cm，女性约37cm。食管基本上位于脊柱旁，全长除沿脊柱的颈曲、胸曲相应地形成前后方向的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲（图1-2）。

在形态上，食管最重要的特点是有3.生理性狭窄：第1狭窄是咽与食管相接处，相当于第6颈椎体下缘水平，距上颌中切牙约15cm，是胃镜插入的第一道障碍。第2狭窄：位于食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距上颌中切牙约25cm。第3狭窄是食管通过膈肌的食管裂孔处，相当于第10胸椎体水平，距上颌中切牙约40cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和肿瘤好发的部位（图1-2）。

根据国际抗癌联盟（Uninon for International Cancer Control，UICC）食管癌TNM分期第七版（2009年），将食管分为颈、胸两段。颈段：自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上，距上颌中切牙约18cm。胸段分为3段，胸上段：自胸骨颈静脉切迹平面到气管分叉处，距上颌中切牙约24cm；胸中段：从气管分叉处到肺静脉下缘，距上颌中切牙约32cm；胸下段：为肺静脉下缘到食管与胃的贲门交界处（包括食管腹段），距上颌中切牙约40cm。目前食管癌的分段诊断是以食管癌肿块上缘位于哪一段来确定，如食管癌肿块上缘位于胸上段，则为胸上段食管癌。

图1-1　食管结构

图1-2　食管生理性狭窄

食管壁组织结构有4层：黏膜层、黏膜下层、肌层和纤维膜层（图1-3）。黏膜层又分为上皮层、固有膜层和黏膜肌层，黏膜上皮层为非角化型鳞状细胞覆盖，处于不断更新的动态过程中。在与贲门的红色腺状上皮细胞结合处有一明显的齿状（Z形）线。长期反流性食管炎的患者，其食管鳞状上皮被柱状上皮所替代，称之为Barrett食管，有恶变的可能；黏膜下层为疏松结缔组织，内含丰富的血管、淋巴管、神经和食管腺。黏膜下层比较疏松，在吞咽时使黏膜层易于伸展和黏膜层可与肌层相互移动。因此，手术操作时尽量轻柔，避免两层分离；肌层由较厚的外侧纵层及内侧环层肌肉组成，食管上1/3段由横纹肌组成，中1/3段由横纹肌和平滑肌混合组成，下1/3段由平滑肌组成。食管下段环形肌较厚，但不是解剖上的括约肌；纤维膜层又称外膜，由疏松结缔组织构成，内含血管、淋巴管和神经。由于其组织疏松，食管癌侵犯食管肌肉全层时，极易累及食管邻近组织和重要器官。因此，胸腔镜下行食管癌手术时应将食管肿块上、下段周围脂肪和结缔组织完整切除（即en bloc切除）。

图1-3　食管壁结构