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第三节 心肺复苏术
一、概述
心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。是临床上最紧急情况，必须分秒必争进行抢救。对心跳、呼吸骤停采取的一切急救措施，恢复已中断的呼吸、循环称心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。鉴于心肺复苏的最终目的是恢复患者的神志和生活能力，因此心肺复苏也被称为心肺脑复苏。
二、临床要点
（一）病史采集
1.发病原因
包括新生儿窒息、喉痉挛、喉梗阻、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。
小儿心跳呼吸骤停高危因素：
（1）心血管系统不稳定：如大量失血、难治性心衰、低血压、反复心律失常等。
（2）急速进展的肺部疾病：如严重哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。
（3）外科术后早期：如应用全麻及大量镇静剂使患儿对各种刺激的反射能力改变。
（4）安有人工气道的患儿气管插管堵塞或脱管。
（5）神经系统疾病急剧恶化时：如昏迷患儿无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。
另外，临床的一些操作对于高危因素的患儿能加重或触发心跳呼吸骤停，包括：①气道吸引：引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓；②不适当的胸部物理治疗：分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳；③任何形式的呼吸支持的撤离：如拔除气管插管、撤离呼吸机改为CPAP辅助呼吸、撤离CPAP等；④镇静剂的应用：如麻醉剂、镇静药或止咳药的应用引起的呼吸抑制；⑤各种操作：如腰穿时呼吸屏住，可出现心搏骤停；⑥迷走神经兴奋性增加：如插胃管、气管插管等操作。
再者，高危婴儿喂养时由于吞咽-呼吸的不协调可引起心跳呼吸骤停。如出现外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变、呼吸暂停、发绀、对刺激反应性下降等。有上述表现者应尽可能停止相关操作，并给予生命支持。
2.主要临床症状
突然出现无自主呼吸，大动脉搏动消失，伴随昏迷、面色灰暗、发绀。
3.既往史
是否有心肺、神经系统疾病，有无用药史、手术外伤史及特殊操作史。
4.传染病史
询问既往传染病史和预防接种史，近期有无急性传染病接触史。
（二）体格检查
1.一般体征
昏迷、全身灰暗、面色发绀。
2.胸腹部体征
表现为胸廓及腹部无起伏，听诊无呼吸音。
3.心血管体征
触摸大动脉搏动消失，听诊无心音。
4.神经系统
瞳孔散大，对光反射消失。深浅反射均无法引出。
（三）实验室检查
1.血常规
无特异性，可正常，亦可异常。
2.生化
提示肝肾缺氧缺血后损伤。严重程度和缺氧缺血时间长短密切相关。
3.心电图
等电位线、心电机械分离或心室颤动等。
三、诊断思路
（一）诊断依据
根据病史、症状体征，可作出临床诊断。追问病史，查找原因。
（二）鉴别诊断
本病根据病史及体征即可明确诊断，无需与其他疾病鉴别。
四、治疗原则及方案
（一）急救治疗
2010年10月，美国心脏协会在对大量文献进行系统回顾与评价的基础上，对2005年国际小儿心肺复苏与心血管急救指南进行修订，发布了新版指南。新版指南所作的修订主要包括：将“ABC”更改为“CAB”；心肺复苏从胸外按压开始；确认婴儿使用除颤仪的安全性；心肺复苏后处理等。
1.检查反应及呼吸
轻拍患儿双肩，并大声呼唤（图3-17）。对于婴儿，轻拍足底。如患儿无反应，快速检查是否有呼吸。如没有自主呼吸，或呼吸不正常，须大声呼救，并启动紧急反应系统，获得自动体外除颤仪（automatic external defibrillator，AED）（图3-18）或手动除颤仪，并准备开始进行CPR。
图3-17 检查反应及呼吸
图3-18 自动体外除颤仪及连接
2.启动紧急反应系统
院内复苏或多人在场时，应立即派人启动紧急反应系统并获取除颤监护仪或AED；院外单人复苏应首先进行5个回合CPR（图3-19）后，再启动紧急反应系统。然而，目击心搏骤停时应首先启动紧急反应系统，并获得除颤仪，再回到患儿身边进行CPR。
3.评估脉搏
医疗人员可最多用10秒触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉）。如10秒内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（低于60次/分钟），需开始胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。
图3-19 院外单人CPR
4.胸外按压
儿童胸外按压时使用单手或双手按压法，掌根按压胸骨下1/2（中指位于双乳头连线中点）。婴儿胸外按压时，单人使用双指按压法，位于乳头连线下；双人使用双手环抱法，拇指置于胸骨下1/2处。胸外按压时，按压速率至少为每分钟100次，按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm），用力按压和快速按压，减少胸外按压的中断，每次按压后胸部须回弹。
5.打开气道及人工通气
不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头-提颏”法打开气道。怀疑可能存在头部或颈部外伤的患儿，采用“推举下颌”法打开气道。“推举下颌”法无法有效打开气道时，仍可使用“仰头-提颏”法。患儿无自主呼吸或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。在院外，采用口对口或口与口鼻进行通气。医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。应避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。不推荐常规使用环状软骨压迫法。
6.按压与通气的协调
（1）未建立高级气道（气管插管）时，单人复苏按压通气比30∶2，双人复苏按压通气比15∶2。一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换5秒内完成。
（2）建立高级气道后，负责胸外按压的医疗人员以每分钟100次的频率进行不间断按压，负责通气者以每6～8秒给予1次人工呼吸的速度（8～10次/分钟）进行通气。两名施救者不再进行按压与呼吸的配合。
（3）当患儿无自主呼吸或呼吸衰竭时，但存在大动脉搏动，且脉搏>60次/分钟，无需给予胸外按压，可仅予呼吸支持，每3～5秒1次人工呼吸通气（12～20次/分钟），每次呼吸时间持续1秒，并观察胸廓是否随每次呼吸而抬举。
7.监护仪或除颤仪评估心律
（1）如为不可电击心律（心跳停搏或无脉电活动），应尽快建立静脉或骨髓通路，给予肾上腺素，剂量为0.01mg/kg（0.1ml/kg，1∶10 000）静脉注射或骨髓腔注射；或者0.1mg/kg（0.1ml/kg，1∶1000）气管内给药，3～5分钟后可重复，每2分钟评估心律。
（2）如为可电击心律（心室颤动或无脉室性心动过速），应尽快除颤，首剂2J/kg；2分钟后再评估心律，无效可加倍除颤剂量，最大不超过10J/kg。顽固性心室颤动或室性心动过速可予胺碘酮或利多卡因，同时寻找病因并进行相应处理。
高级心脏生命支持：①推荐应用连续定量的二氧化碳仪，以确定和监测气管内插管的位置；②对心搏骤停救治流程重新设计并简化，强调高治疗CRP的重要性；③对治疗无脉性电活动/心搏停止，不再推荐常规应用阿托品；④CRP后自主循环是否恢复，进行生理性监测；⑤对于有症状的心动过缓，作为起搏替代治疗，推荐使用变时性药物；⑥对稳定性、规律性单相宽QRS波心动过速初始治疗，推荐使用腺苷，该药安全，潜在有效。
心肺复苏后除维持血压及气体交换外，尚需扩容、应用血管活性药物及正性肌力药物，亚低温治疗和有创监护，保护各脏器功能，防治多脏器功能衰竭。若患儿心肺功能仍不能恢复，可床旁行体外生命支持，应用体外膜肺ECMO，待患儿心肺功能恢复后，撤离ECMO。
（二）保护各脏器功能
1.脑细胞
镇静、脱水、降颅压、亚低温。
2.胃肠道
胃肠减压、抑酸、保护胃肠黏膜。
3.肝细胞
保肝、退黄。
4.肾功能
密切监测尿量、肾功能，必要时给予限液、腹膜透析、血液滤过治疗。
（三）对症治疗
1.抗感染
应用抗生素。
2.呼吸支持
呼吸机辅助呼吸。
3.循环支持
血管活性药物维持循环稳定。
附：溺水的现场复苏
溺水者被救上岸后，将其仰卧，头偏向一侧，立即清除口鼻内的污泥、呕吐物、藻草等保持呼吸道通畅。牙关紧闭者，用手按捏两侧面颊用力启开。然后：①看一看双侧瞳孔是否散大；②摸一摸颈动脉、股动脉是否有搏动；③听一听心音和呼吸音，是否有气流，胸部是否起伏，判断呼吸心跳是否停止。对呼吸微弱或已经停止者，立即进行口对口人工呼吸，如果呼吸心跳均已停止，应立即进行徒手心肺复苏术。注意溺水患儿心肺复苏应遵循ABC原则，而非CAB原则。原则上在心肺复苏之初先给予5次人工通气再行心脏按压。
心肺复苏成功的判断：能扪及大动脉搏动，收缩压>60mmHg，颜面、口唇、指甲及皮肤转红；散大的瞳孔缩小，自主呼吸恢复；意识神态开始恢复。如果抢救时间超过30分钟以上，溺水者呼吸心跳仍未恢复，应考虑放弃抢救。
现场急救应着重于基本的心肺复苏，使自主呼吸循环迅速恢复。溺水者经现场抢救，在呼吸心跳恢复后，重症病人应立即转送附近的医院，途中仍需不停地对溺水者做人工呼吸和心脏按压，同时注意保暖。对于不能恢复自主呼吸和意识者，如有条件，应尽早进行高级生命支持及辅助呼吸，面罩吸氧，气管插管人工呼吸，扩容，电除颤和血管活性药物的应用。
（许煊 封志纯 郭锋 王玉林）