第三章　儿童医学救援基本技能训练

气道阻塞最常见原因是舌后坠和异物阻塞，也是一切昏迷患者气道不通畅的最重要原因。气道阻塞可为部分或完全阻塞。完全性气道阻塞可无症状，如未纠正，可在5～10分钟内导致窒息（低氧、高碳酸血症）、呼吸暂停和心脏停搏。部分性气道阻塞虽然不会立即窒息，也必须纠正，否则也可引起脑或肺水肿、衰竭，继发性呼吸暂停，心脏停搏和低氧性脑损伤。

舌根附于下颌，若将下颌向前推移，舌根即离开咽后壁，气道即可开放。

操作者一手手心向下，放在患儿前额上并向下加压，另一手手心向上，在患儿颈下将其颈部上抬。但是此种方法禁用于头、颈部有外伤的患儿。

操作者一手置于患儿前额并向下加压使其头部后仰，另一手的示指和中指置于患儿下巴的凹陷中将下颏向前、向上抬起。

操作者位于患儿头部前方，将双手放在患儿两侧下颌处，用双手中指、示指及无名指将患儿下颌前拉，同时用双手拇指推开患儿口唇。此种方法常用于疑有颈部损伤患儿。

操作者位于患儿头部前方，将双手拇指深入患儿口腔内，示指放在患儿颏下，将舌连同下颌骨一并提起。

口咽通气道也称口咽管，是由无毒塑料制成的S形扁腔软管，一头转弯较大，一头转弯较小，分别适用于成人和儿童。口咽通气道应该应用于那些无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患儿，目的在于阻止舌头阻塞气道，从而达到应用球囊-面罩充分通气的目的。操作时患儿仰卧位，口咽管经其口插入，沿着舌弓和腭部之间的自然缝隙一直到达会厌的气管开口处，可以使患儿的呼吸道充分开放。操作简便，可以迅速打开患儿的呼吸道，不用专人持续操作，并且可以避免在口对口人工呼吸时抢救者和患儿之间口腔直接接触，从而避免了许多不便和交叉感染的可能。口咽管法操作简便、效果良好、价格低廉，是急救医学的基本装备之一。

对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患儿鼻咽通气道更为适用。对于那些并没有很深的意识障碍的患儿鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受。约30%置入鼻咽通气道的患儿会出现气道出血，鼻咽通气道应慎用于严重头面部损伤的患儿。

气管内插管可以保持气道开放，便于吸痰，输送高浓度氧，提供备选的给药途径，输送已稳定的潮气量，避免误吸，是救援中最好的开放气道的方法。属于进一步生命支持内容。

在救援现场可以使用垫肩法开放气道。将枕头或同类物品置于仰卧患儿的双肩下，重力作用使患儿头部自然后仰（头部与躯干的交角应小于120°），拉直下坠的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅。鉴于本法的易操作性和良好效果，建议在现场急救的专业及科普教育、训练中推广，让非专业人员能够掌握并能够在现场复苏时使用该法，在没有装备口咽管的专业救援人员进行现场复苏时也可使用该法。使用垫肩法的禁忌证是颈椎损伤。

无意识患者是不能自行排出异物（如呕吐物、血）的，如上呼吸道刺激致喉痉挛或因支气管痉挛、支气管分泌物、黏膜水肿、胃扩张内容物或其他异物致下呼吸道阻塞。处理方法为：

将示指沿患者颊内侧向咽部深入，直达会厌背侧，用屈指法掏出异物。

当口对口呼吸不能吹入气体，疑有异物阻塞气道时，可使患者背对操作者或俯卧用一手掌猛而迅速地连续4次捶击患者背部，以诱发呼气排出异物。

在背击法无效时采用，在站立或仰卧位行腹部或下胸部连续推压4次，注意不要推压肋缘，防肋骨骨折和内脏破裂，对晚期妊娠和高度肥胖者，以推下胸部为宜。

交替进行，可能效果更好。背击法可产生瞬间较高压力，推压法产生气道压增高，能更有利于异物排出。

若有条件可用纤维喉镜或纤维气管镜直视下取出异物。

对于小儿和婴儿宜拍背法，即将脸向下，用两手指托起下颌及颈，用膝和一只手将患者胸部压在操作者的前臂上（如压胸样），另一手在肩胛骨之间击背；若小儿为气道部分阻塞，有意识，可直立位呼吸，不要头向下。婴儿和小儿不用腹部推压法。

出血（bleeding）在各种意外伤害中最为常见，出血，尤其是大出血，属于外伤的危重急症，若抢救不及时，伤患者会有生命危险。止血技术是外伤急救技术之首，常用的止血方法有指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法三种，其中加压包扎止血法为当前主要的止血方法。

按出血的部位可分为外出血和内出血两种：①内出血：体表见不到。血液由破裂的血管流入组织、脏器或体腔内。②外出血：体表可见到，血管破裂后，血液经皮肤损伤处流出体外。

按血管分类可分为：

因血管内压力高，出血呈鲜红色，并与动脉搏动同步的搏动性喷射状出血。可短时间内大量失血，引起生命危险。

呈暗红色持续性出血，一般危险性小于动脉出血。

血色多为鲜红色，自伤口渐渐流出，常能自行凝固止血，但如伤口较大，也可造成大量出血。

出血量的正确估计，在处理大批伤员和急救时十分重要。小量出血，伤员情绪稳定或稍有激动，唇色正常，四肢温度无变化，脉率无明显增加，血压一般正常或稍高；中度失血，伤员情绪烦躁或抑郁，对外界反应淡漠，口唇苍白，四肢湿冷，脉率增加，收缩压下降；大量失血，伤员反应迟钝，神智不清或躁动不安，口唇灰色，发绀，四肢冰冷，脉搏极弱或不能测出，收缩压明显下降或测不出。

是用手指压住出血动脉近端经过骨骼表面的部分，以达到暂时应急止血目的，一般只能有限地暂时性应急止血，且效果有限，紧急情况下可先用指压止血，后根据具体部位和伤情采用其他止血措施。

用手指在伤口上方的近心端将血管压在骨骼上，中断血液流动达到止血目的，包括：①颞浅动脉指压法：用拇指压在耳屏前上方正对下颌关节处，适用于头顶及颞部的皮肤或血管出血；②面动脉指压法：拇指或示指压在下颌角前大约3cm处，适用于腮部及颜面部的出血；③颈总动脉指压法；④枕动脉指压法：一只手四指压迫伤侧耳后与枕骨粗隆间的凹陷处，另一只手固定伤员头部。

①指动脉止血：指根部两侧，用于手指出血；②尺、桡动脉止血：腕部表面两侧，同时按压桡、尺两动脉，用于腕及手止血；③肱动脉止血：上臂中段内侧，拇指按压，用于前臂及手出血；④锁骨下动脉止血：用拇指在伤侧锁骨上窝搏动处向内下方用力压至第一肋骨骨面，其余四指固定肩部；⑤锁骨下动脉；方法是用拇指压迫同侧锁骨上中窝部的锁骨下动脉搏动点，用力向下、向后压迫。

①股动脉：腹股沟韧带中点偏内侧的下方，拇指或掌根向外上压迫，用于下肢大出血；②腘动脉：腘窝中部拇指按下，用于小腿以下严重出血；③压迫胫前动脉和胫后动脉：方法用两手拇指分别压迫足部中部近脚处（胫前动脉）和足跟内侧与内踝之间（胫后动脉）止血。

用消毒纱布或干净的手帕、毛巾、衣物等敷于伤口上，然后用三角巾或绷带加压包扎。压力以能止住血而又不影响伤肢的血液循环为合适。若伤处有骨折时，须另加夹板固定。关节脱位及伤口内有碎骨存在时不用此法。

适用于上肢和小腿出血。在没有骨折和关节伤时可采用。

止血带一般只适用于四肢大动脉破裂出血，且在上述方法不能有效止血时才使用止血带止血法。因为压力大容易损伤局部组织，而在止血带以下的部位，血流被阻断，造成组织缺血，时间过长引起组织坏死；如力量较小，对组织损伤虽小，却达不到止血的目的。因此，正确使用止血带可挽救生命和肢体，但使用不当会造成严重的出血、肢体缺血坏死以致截肢等严重后果。非四肢大动脉出血，或加压包扎即可止血的，均不应使用止血带止血。

专用的止血带有充气止血带和橡皮止血带两种。充气止血带弹性好，压力均匀、压迫面积大，可控制压力，对组织损伤小、易于定时放松及有效控制止血，较其他止血带佳。橡皮止血带易携带和发放，弹性好，易勒闭血管，但压迫面积细狭，对组织易致损伤，紧急情况下也可因地制宜，选用三角巾、绷带、布带等代替。

止血带只用于四肢创伤性动脉止血，原则上应在出血稍上方，但前臂和小腿因血管在双骨间通行，结扎止血带不仅达不到止血的目的，还会造成局部组织的损伤，因此，一般结扎止血带的部位是：上臂宜在上1/2处，大腿宜在上1/3处。

上止血带前，先将患肢抬高2分钟，使血液尽量回流后，在肢体适当部位，平整地裹上一块毛巾或棉布类，然后再上止血带，上橡皮止血带时，以左手拇、中指和示指持住一端，右手紧拉止血带绕肢体一圈，并压住带在左手持的一端，然后再绕一圈，再将右手所持一端交左手示、中指夹住，并从两圈止血带拉过去，使之形成一个活结。

①上止血带时，皮肤与止血带之间不能直接接触，应加垫敷料、布垫或将止血带上在衣裤外面，以免损伤皮肤。②上止血带要松紧适宜，以能止住血为度。扎松了不能止血，扎得过紧容易损伤皮肤、神经、组织，引起肢体坏死。③上止血带时间过长，容易引起肢体坏死。因此，止血带上好后，要记录上止血带的时间，并每隔40～50分钟放松一次，每次放松2～3分钟。为防止止血带放松后大量出血，放松期间应在伤口处加压止血。④运送伤者时，上止血带处要有明显标志，不要用衣物等遮盖伤口，以妨碍观察，并用标签注明上止血带的时间和放松止血带的时间。⑤在松解止血带之前，要先建立静脉通道，充分补液，并准备好止血器材再松止血带。

如可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连同止血钳一起包扎在伤口内。切不可盲目钳夹，以免损伤邻近的血管及神经。

无修复条件而需要长途运送者，可初步清创后结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速转送，可减少感染机会，防止出血，避免长时间使用止血带造成的后果。

禁忌证：肢体有感染、肿瘤及血管病变，血栓闭塞性脉管炎，动脉血栓形成幼儿或明显消瘦者。

包扎（pack up）法是最常用的急救方法之一，伤口包扎具有压迫止血、保护伤口免受污染、固定骨折以止痛并为伤口愈合创造条件等作用。包扎伤口应将伤口全部覆盖，包扎稳妥，松紧适度，并应尽可能注意遵守无菌操作原则，以便为后期处理创造良好的条件。包扎常使用的材料是：绷带和三角巾。在紧急情况下也可因地制宜使用干净的毛巾、布料等包扎。

三角巾的包扎方法较多，目前常用的有以下几种：

可根据伤口的位置分别选用风帽式包扎法、面具式包扎法以及普通头部包扎法和普通面部包扎法（图3-1）。

将三角巾顶角放在伤侧肩上，将底边围在背后打结，然后再拉到肩部与顶角打结而成。也可将两块三角巾顶角连接，呈蝴蝶巾，后采用蝴蝶式包扎法，将三角巾绕会阴部后可包扎会阴部、臂部伤口（图3-2、3-3）。

将患手或足放在三角巾上，顶角在前拉在手或足的背上，然后将底边缠绕打结固定（图3-4）。

绷带使用方便，可根据伤口灵活运用。绷带使用于胸腹部时如包扎过急可影响伤员呼吸运动，因此，一般多用于四肢和头面部的包扎。

（1）环绕法：将绷带作环形重叠缠绕即成。通常第一圈稍成斜形，第二圈后即环形并将第一圈斜角压于环形圈内，最后将尾部撕开打结，多用于额部、腕、腰部伤（图3-5）。

（2）蛇形法：先将绷带作环形法缠绕数圈后，按绷带的宽度作间隔的斜形缠绕即成，多用于固定（图3-6）。

（3）螺旋法：先接环绕法缠数周后，上绕每圈压着前圈的1/3形成螺旋形，多用于躯干和四肢伤（图3-7）。

（4）螺旋反折法：先作螺旋状缠绕，绕到渐粗的地方就每圈把绷带反折一下，盖住前圈的2/3，这样由下而上缠绕即成，多用于粗细不均的部位（图3-8）。

（5）“8”字法：开始先作环绕法，斜过关节时，上下交替于关节处交叉，并压前一圈的1/3，再由上而下成为“8”字形的来回缠绕，多用于关节处（图3-9）。

（6）头部绷带固定较特殊，可用单绷带回返缠法和双绷带回返缠法两种方法。单绷带回返缠法是经耳上由前额至枕部先绕几圈，由助手在后将绷带固定后，将绷带由枕部经头顶到额部后，也由助手固定，如此反复由前向后，由后向前，左右交替来回包扎，每次盖住前次的1/3～1/2，直至包扎完头顶为止，最后环绕头部数周，于健侧打结。

（1）包扎方向应从里向外，从远向近。开始和结束时均要重复缠绕一圈以固定。打结、扣针固定应在伤口的上部，肢体的外侧。

（2）包扎时应注意松紧度。乳房下、腋下、两指间、骨隆起部分一定加垫，不可过紧或过松，以不妨碍血液循环为宜。

（3）包扎肢体时不得遮盖手指或脚趾尖，以便观察血液循环情况。

（4）检查远端脉搏跳动，触摸手脚有无发凉等。

（5）不可在受伤或炎症部位打结固定，不可在关节面或骨突处打结固定，不可在肢体内侧打结固定，不可在经常摩擦处打结固定。

（6）不要使用潮湿的绷带，以免干后收缩可能过紧。

急救现场抢救伤员时，对伤员疑有骨折的肢体或躯干所施行的临时固定，称为输送固定。对有较重骨折，关节损伤，血管、神经损伤及大面积软组织伤都应作临时固定，目的是减少伤员在输送时的痛苦和继发损伤，以便迅速送往医院治疗。

可用小夹板临时固定，若无夹板时可因地制宜采用木板、竹片、树枝，战地可用炮弹箱板等材料临时固定，开放性骨折若损伤主要动脉应先止血后在伤口处用无菌敷料包扎后再作固定。闭合性骨折若有明显成角、旋转畸形、压迫血管神经、骨折尖端顶于皮下或即将穿破形成开放性骨折时，可先顺肢体纵轴牵引后固定。

上肢的任何部位骨折、脱位，临时固定时均可用三角巾将患肢固定于胸壁。这种固定方法简单，所需器材少，但由于胸壁有一定幅度运动，因此，固定不够确定，故只适用于急救。其固定方法是先将第一块三角巾放在躯干前面，上端经伤侧肩部搭在颈后，将伤肢肘关节屈曲90°横放于胸前，再将三角巾下端提起，搭过伤员健侧肩部，在颈后将两端结扎，将伤肢悬吊在颈上，第二条三角巾折叠成宽带，将伤肢上臂部固定在胸侧壁。

对肩关节或肱骨骨折可应用铁丝夹板将肩关节完全固定，用一个1m长的铁丝夹板，用棉垫包绕后，上端从健侧肩峰开始，绕过背部、伤侧肩部和肘部的外侧到掌横纹，先将上臂和前臂固定于夹板上，再将上肢固定于胸前壁（图3-10）。

急救现场如缺乏工具时最简单的固定方法是将伤肢固定于健肢上，先在骨突出部用棉垫隔开后用三角巾或绷带分别在踝上部，膝上、下部及大腿根部将两腿绑扎在一起即可达到固定的目的。

急救时可利用易于找到的木板、竹板等作为临时固定工具固定，对于大腿，特别是髋关节的损伤，为了固定确实，长度最好上抵腋窝，下面长出足底，用绷带或三角巾将其固定于伤肢和躯干部（图3-11～3-13）。

铁丝夹板易于制作和供应，因此，下肢的骨折和关节损伤也可利用铁丝夹板来固定。大腿和髋关节损伤的固定外侧夹板应从腋部开始直到足底作外侧固定膝关节，小腿、踝关节和足部损伤可利用铁丝、夹板从后侧固定，下端应超过趾端，以免足趾受压。

对于疑有脊柱损伤，无论有无肢体麻木，均应按有脊柱骨折对待。不能让伤员试行站立，应特别注意脊柱平直，不应作任意搬动或扭曲脊柱，搬运时应顺应伤员脊柱轴线滚身移至硬担架或平板上。一般采取仰卧位，密切观察全身情况保持呼吸道通畅，防治休克。若颈椎骨折脱位伤员，搬运时应由一人牵头部，保持与躯干长轴一致，并随之转动，防止颈椎过伸过屈或旋转，平卧后头两侧用软物垫好，防止运输中发生意外。严禁对疑有脊柱脊髓损伤者1个人抱送或2个人抬肢体远端扭曲伤员搬动（图3-14）。

应注意防治失血性休克和并发直肠、尿道、阴道、膀胱等脏器损伤，临时搬运时可用三角巾或被单折叠后兜吊骨盆，置担架或床板上后两膝保持半屈位（图3-15）。

注意事项：

1.要注意伤口和全身状况，如伤口出血，应先止血，包扎固定。如有休克或呼吸、心搏骤停者应立即进行抢救。

2.在处理开放性骨折时，局部要作清洁消毒处理，用纱布将伤口包好，严禁把暴露在伤口外的骨折断端送回伤口内，以免造成伤口污染和再度刺伤血管和神经。

3.对于大腿、小腿、脊椎骨折的伤者，一般应就地固定，不要随便移动伤者，不要盲目复位，以免加重损伤程度。

4.固定骨折所用的夹板的长度与宽度要与骨折肢体相称，其长度一般应超过骨折上下两个关节为宜。

5.固定用的夹板不应直接接触皮肤。在固定时可用纱布、三角巾垫、毛巾、衣物等软材料垫在夹板和肢体之间，特别是夹板两端、关节骨头突起部位和间隙部位，可适当加厚垫，以免引起皮肤磨损或局部组织压迫坏死。

6.固定、捆绑的松紧度要适宜，过松达不到固定的目的，过紧影响血液循环，导致肢体坏死。固定四肢时，要将指（趾）端露出，以便随时观察肢体血液循环情况。如发现指（趾）苍白、发冷、麻木、疼痛、肿胀、甲床青紫时，说明固定、捆绑过紧，血液循环不畅，应立即松开，重新包扎固定。

7.对四肢骨折固定时，应先捆绑骨折断处的上端，后捆绑骨折端处的下端。如捆绑次序颠倒，则会导致再度错位。上肢固定时，肢体要屈着绑（屈肘状）；下肢固定时，肢体要伸直绑。

8.移动伤者时，首先应检查伤者的头、颈、胸、腹和四肢是否有损伤，如果有损伤，应先作急救处理，再根据不同的伤势选择不同的搬运方法。

9.病（伤）情严重、路途遥远的伤病者，要做好途中护理，密切注意伤者的神志、呼吸、脉搏以及病（伤）势的变化。

10.用担架搬运伤者时，一般头略高于脚，休克的伤者则脚略高于头。行进时伤者的脚在前，头在后，以便观察伤者情况。

11.用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起动、刹车时晃动使伤者再度受伤。