第二节　钝　器　伤

由钝器造成的机械性损伤称为钝器伤(blunt force injury，blunt force trauma)。钝器主要是指无刃、无尖端的物体，其表面可以光滑或粗糙，或带有棱角。法医学实践中，常见的钝器有棍棒、斧背、锄头、扳手、砖石、拳脚及其他类似物体。钝器伤可因身体受钝器打击而形成，身体撞击地面、墙壁等物体，或汽车、火车造成的交通事故中也形成钝器伤。钝器伤也可称之为钝力性外伤。钝器伤的基本损伤形态有擦伤、挫伤、挫裂创、骨折、脏器破裂、肢体断离等。

一、擦伤

机械性暴力引起皮肤表皮层缺损称为擦伤(abrasion)，又称表皮剥脱(scrape)。有的擦伤中可伴有部分真皮的缺失。擦伤系因粗糙的物体与人体皮肤相对运动摩擦而形成。可发生于体表的任何部位，但在突出部位更为多见，其形态上可表现为点状、灶状、线状、条状或片状(图3-1)。新鲜的擦伤呈红色或暗红色，皮革样化后呈浅棕色或暗棕色。线状擦伤或表皮剥脱可表现为皮肤划痕。擦伤可以单独存在，也可与挫伤、挫裂创、枪弹创等损伤同时存在。

日常生活中，擦伤一般不引起明显的功能障碍，其意义常被人们所低估。但在法医学实践中，擦伤有其特殊的重要性。

1.擦伤所在的部位常标志暴力的作用点。

2.擦伤形态特征可反映暴力作用的方向。部分表皮发生剥脱时，可形成瓣状游离，游离的始端，即暴力作用的起始点。

3.擦伤也可反映致伤工具打击面或物体的特殊形状，有助于致伤工具推断。

4.擦伤的损伤位置有助于推定损伤形成的原因，例如，对于颈部的表皮剥脱，应考虑是否为扼颈所致;对于口鼻部的表皮剥脱，应考虑是否为口鼻部受压迫所引起;对于女性大腿内侧的表皮剥脱，应考虑是否存在性侵犯的可能;胸部的表皮剥脱是否因抢救时胸外心脏按压所致;双手腕部或臂部的环形表皮剥脱，可考虑是否为手铐或绳索类束缚所致。

擦伤亦可在死后移动尸体时形成，常常引起受害人家属的误解，可根据有无生活反应与生前擦伤相鉴别，通过了解尸体搬运情况也可明确。实践中，常可见到因尸体腐败或长时间浸泡于水中，出现体表皮肤表皮片状脱落，真皮裸露的现象，一般应将这种所见描述为表皮剥离，以区分因生前外力所致的表皮剥脱损失。

二、挫伤

身体器官、软组织受到各种不同程度的钝性外力作用或压挤后所形成的闭合性损伤，称为挫伤(contusion，bruising injury)。主要表现为组织内出血(hemorrhage in tissue)，体表组织出血分为皮内出血(intracutaneous hemorrhage)及皮下组织出血(subcutaneous hemorrhage)。一般皮肤组织或脏器的包膜不发生破裂，或皮肤挫伤伴有擦伤，而皮内、皮下、器官包膜下或器官实质内发生出血。根据兔动物实验，产生皮下出血的冲击力需要0.3～0.4g/cm2。皮下出血的程度一般与外力的大小呈正比;但人体眼睑、外阴部等部位组织疏松而且血管丰富，虽外力不大也可产生明显的出血;女性和幼儿皮肤组织相对比较薄弱，老人动脉硬化血管壁变脆，外力作用后也容易发生组织内出血。

挫伤的形态不一，多为圆形、椭圆形或片状(图3-2)。皮内出血是指皮肤真皮层内的出血，多局限于人体受暴力作用的部位，较少扩散，其形态常能反映致伤物作用面的形状。

由于皮下脂肪及筋膜等组织较为疏松，皮下出血常沿疏松结缔组织延伸至深层或附近的组织间隙，如额部或眉弓部挫伤时，血液可蔓延至同侧的眼睑部，使眼睑部位呈暗紫红或青紫色，易被误认为颅前窝骨折或眼睑受外力作用所致。

如果受打击的部位下方有骨组织衬垫，而软组织较少，所形成的皮下出血也可反映出伤物打击面的形态特征。软组织丰富的部位，如胸廓、躯干背部、臀部、股部、小腿后侧等部位受到棍棒类物体打击时，由于皮内或皮下软组织中的毛细血管突然受压闭合，使血液瞬间流向两侧，造成两侧软组织内的毛细血管内压骤增，使之破裂、出血，形成受外力作用部位两侧皮肤呈现出两条平行出血带，称之为中空性皮下出血，即我国古代法医学书籍中所称谓的“竹打中空”，国外文献中称之为轨道样皮下出血(railway-like subcutaneous hemorrhage)或平行样挫伤(parallel contusion)(图3-3)。

用皮带扣或某种具有特殊花纹的鞭子、链条抽打，可形成与其花纹形状相一致的皮下出血。交通事故中，车辆轮胎碾压人体时，也可形成轮胎特有的花纹状皮下出血印痕。在致伤物与体表呈锐角相交的一侧，出血带较宽，可显示暴力作用的方向。故挫伤在法医学中也具有标志暴力作用点、推测致伤物及成伤方式、显示暴力作用方向的意义。此外，根据皮下出血颜色的改变，还可大致推测挫伤形成的时间。

三、挫裂创

因外力作用造成皮肤全层或伴有皮下软组织断裂，或内部器官破裂，称之为创(wound)。创属于开放性损伤，创的形态由创口、创缘、创角、创壁、创腔和创底构成。组织破裂所形成的局部皮肤和深部组织缺损为创口;创口周边的皮肤边缘为创缘;创两端皮肤创缘的夹角为创角;因组织收缩或缺损在创口下形成的腔隙为创腔;创腔的周围组织断面为创壁;创腔底部未破裂的组织面为创底。不同种类致伤物形成的创的形态不同。根据致伤物种类，一般将创分为钝器创、锐器创和火器创三类。

钝器作用力超过皮肤或器官组织弹性的极限，所造成的皮肤、皮下组织、血管、神经甚至肌肉或内部器官组织撕裂和断裂而形成的组织连续性中断或伴有组织缺损，称为挫裂创(laceration)(图3-4)。挫裂创属于钝器创的一种，除了具备创的基本形态外，还具有一定的特征，包括创口不规则，创角较钝，创缘和创壁不光滑，创底不平，创腔内常有组织间桥(bridging tissue)，即韧性强、未离断的神经、血管和结缔组织纤维。有时，创缘周围可伴有表皮剥脱。如果在有毛发的部位，则可露出被压挫的毛囊、嵌入的毛发或其他异物。但是在头部、颜面、胫骨部位，由于皮下紧贴骨质，即使是由钝器形成的挫裂创，其形态类似于砍创或切创，易被误认，需要详细检查，特别注意创缘有无表皮剥脱、创腔内有无组织间桥存在。

钝器造成挫裂创的方式有三种:

1.棍棒、铁锤、砖头等钝器垂直打击人体或坠落的人体碰撞地面，作用力向周围传递，使皮肤和脏器组织撕裂，形成星芒状或类似星芒状的创口或凹陷性骨折。

2.棍棒、扁平铁条等钝器从切线方向打击人体，力沿其作用方向及致伤工具的两端传播，造成波纹状或分叉状挫裂创，伴有皮瓣或骨折形成。

3.车辆辗过人体，由于高强度的牵拉、辗压和撕裂作用，使皮肤及皮下组织与深层组织分离，形成不规则的挫裂创。常伴有内脏破裂、骨折乃至肢体断离。

根据挫裂创的分布、数目、严重程度以及有无抵抗伤(为挡开凶器或夺过凶器，或挣扎格斗所造成的损伤，多在上肢、手部)存在，可推断损伤的性质为他杀、自杀或意外事件;也可判断暴力作用的方向以及形成的方式。根据挫裂创的大小和形态，有时可推断钝器打击面的形态和致伤物。

人或动物的上、下齿列在人体上咬合所造成的损伤称为咬伤(bite wound)。咬伤常形成两个相对称的弧形挫伤，伴有表皮剥脱;其形态反映出上、下齿列的咬合特征;根据这种形态特点，可以进行个体识别。咬伤常发生在斗殴的情况下，有时与性犯罪有关。

动物咬伤，因其齿牙尖利，加之牵拉、扭曲力的作用可形成撕裂创。保管不慎或野外的尸体，可因动物啃食，形成死后咬伤。