第二节　心电图监测

心电图监测可监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血，以便及时有效地采取处理措施，防止严重事件的发生。

麻醉期间常用的导联有标准Ⅱ导联和胸导联Ⅴ5。标准Ⅱ导联因为易见P波，便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。Ⅴ5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌多在Ⅴ5导联下。五导联系统用于监测有术中发生心肌缺血风险较大的患者，同时监测Ⅱ导联和Ⅴ5导联，这种组合发现术中心肌缺血的敏感度可达80%～96%，而单独进行Ⅴ5导联监测只有75%～80%，单独进行Ⅱ导联监测只有18%～33%。

在胸前区不能放置电极时，可用改良心前区导联（CM导联），CM导联为双极导联，如用3只电极的标准肢导连线，可将正极分别移至Ⅴ导联，负极放在胸骨上缘或锁骨附近，第三个电极为无关电极，置于正极对侧驱干或臀部的侧面。I、Ⅱ、Ⅲ导联的正负极和无关电极见表2-1。

实际应用时，如按下Ⅰ导联键钮，可把左上肢电极（LF）放在V5处，右上肢电极（RA）移至胸骨上缘或右锁骨附近，即为CM导联。其他CM导联可根据同样方法，变动电极位置。CM导联在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，具有许多优点。CM常用于识别心律失常，如CM5、CM6是监测左心室壁心肌缺血的最好导联。

一、正常心电图

正常心电图包括P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、Q-T间期和U波等。

P波：为心房除极波，时间一般<0.11s。

P-R间期：从P波的起点到QRS波群起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12～0.20秒，其长短与心率有关，心率快则P-R间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，P-R间期可略延长，但不超过0.22秒。

QRS波群：心室完全除极的过程，时间为0.06～0.1s。

ST段：自QRS波群终点至T波起点。正常ST段为等电位线，可有轻度向上或向下偏移，但一般下移不超过0.05mV，抬高在Ⅴ1、Ⅴ2不超过0.3mV，Ⅴ6不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV。

T波：心室复极波，通常在ST段后出现的钝圆且占时较长的波。

Q-T间期：心室除极和复极过程所需时间，正常为0.32～0.44s。

U波：T波之后0.02～0.045秒出现的振幅很小的波，与T波方向一致。

二、注意事项

1.使用ECG监测仪前应详细阅读说明书，熟悉操作方法。一般应先插上电源，开机预热，贴好电极，接上电源导线，调整图像对比及明暗，使显示和记录清晰，每次心跳有声音发出，音响可适当调节，然后设置HR报警上下限。患者在治疗前或进入重症监测治疗病房时，作一次ECG记录，供对照和保存。

2.造成ECG伪差的原因　①肌颤可引起细小而不规则的波动，可被误认为房颤。麻醉期间，患者发生局麻药毒性或输液反应时，也可发生肌颤，致使观察和记录困难。但较好的ECG监测仪均有防止肌颤产生杂波的功能，而能获得清晰的图像。②呃逆或呼吸使横膈运动增加，可造成基线不稳，同时影响QRS综合波的高度，尤其是Ⅲ和aVF导联较明显。呼吸还可使纵隔移位、静脉回流减少、心室末容量增多、QRS综合波振幅高。失血可导致QRS综合波振幅减低。③电极与皮肤接触不好及导线连接松动或断裂，可使基线不稳，大幅度漂移或产生杂波。应将电极涂上电极膏，与皮肤必须紧密接触，接牢导线的接头，尽可能避免大幅度呼吸运动。④电灼器干扰，此种干扰是射频800～2000Hz、交流电频率60Hz及低频电流0.1～10Hz的综合影响，使ECG波形紊乱，无法辨认，心率也不能计数。其他电器设备，如电风扇、照明灯、X线线机及电动手术床等，也可能干扰ECG监测。

3.消除伪差和防止干扰，应采取以下各项措施：①使用一次性电极，加用电极膏，皮肤用乙醇擦干净，减少皮肤电阻，干燥后电极紧贴皮肤，使用质量较好的氯化银电极。②接紧各种接头，使电流传导良好。③暂拔除各种电器插头。④接好ECG监测仪的地线。

三、临床意义

（一）术前ECG检查意义

1.可诊断心律失常：如心动过速或心动过缓，室性和室上性心律等。

2.对缺血性心脏病如心肌缺血或心肌梗死有重要价值。

3.可判断心脏扩大：如高血压常伴有左心室肥大，左心室扩大提示二尖瓣狭窄。

4.诊断心脏传导阻滞：窦房或房室传导阻滞，决定是否要安置起搏器。

5.对诊断电解质紊乱和某些药物影响有一定意义：如低钾血症和洋地黄影响。

6.有助于心包疾病的诊断：如心包炎和心包积液等。

（二）围术期及ICU心电图监测意义

1.持续显示心电活动，及时发现心率变化。

2.持续追踪心律，及时诊断心律失常。

3.持续观察ST段、u波等变化，及时发现心肌损害与缺血以及电解质紊乱等变化。

4.监测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据。

5.判断心脏起搏器的功能，评估心脏起搏器的功能和药物治疗的效果等。

四、常见心律失常ECG表现

（一）窦性心动过缓

心率<60次/分，心律规则，Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立。一般不需要处理，心率缓慢进行性加重或患者合并甲状腺功能低下、心肌梗死或心肌缺血，血流动力学不稳定。

（二）窦性心动过速

心率> 100次/分，心律规则，Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立。一般不做处理，如增加心肌氧耗有导致心肌缺血、心肌梗死或严重心律失常的危险。

（三）房性心动过速

起源于窦房结以外部位，频率> 100次/分，节律规整的为房性心律失常。心电图上有P波，心房率150～220次/分，QRS波规律出现，波宽正常。房室结对快速的心房率可能下传也可能阻滞，因此P波数与QRS波数不一致，形成房性心动过速伴房室传导阻滞。引发原因包括洋地黄中毒、心肌病、心肌缺血或病态窦房结综合征。

（四）房扑

心房活动呈规律的锯齿状扑动波，频率220～350次/分。

（五）房颤

P波消失，代之以形态、振幅、间期完全不等的f波，频率350～500次/分；心室率为60～180次/分，不超过200次/分，节律绝对不规则；如无室内差异性传导，QRS波形态正常。麻醉期间对房颤的管理应以控制心室率为主。

（六）室性心动过速

连续出现的室性期前收缩，QRS宽大畸形。若心室率过快，影响心室充盈，可导致心输出量降低，血压降低，是室颤及心搏骤停的先兆。

（七）室颤

QRS-T消失，代之以方向、形态、振幅大小无规则的波形，无等电位线，心律250～500次/分。须立即除颤行心肺复苏。

（八）房室传导阻滞

按阻滞程度分为：①Ⅰ度房室传导阻滞，心律规则，每个P波后均有正常波形的QRS波，P-R间期> 0.2秒；②Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，心房率规则，QRS波型正常，P-R间期进行性延长终致脱落；③Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，多存在器质性损害，心电图上可表现为比例规律或不规律的窦房阻滞，或多于一个的连续脱落，脱落前的P-R间期保持固定，可不延长或略延长；④Ⅲ度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，指全部的心房激动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干，且心房率快于心室率。严重的Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞可使心室率显著减慢。当伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。