急性肾损伤（AKI）的定义是由急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）演变而来的。18世纪前，关于急性肾脏功能障碍或损伤的文献报道几乎是不存在的。而自18世纪到2004年期间，医学界描述急性肾脏功能障碍或损伤通常是应用ARF这一概念。由于业界对ARF的临床定义或诊断标准一直缺乏共识，直接导致了多种诊断标准并存，最终造成文献中ARF的发病率和病死率差异巨大。传统ARF缺乏统一的诊断标准，强调对肾功能减退到一定程度之后的认识和治疗，不特别强调肾功能减退过程中的问题及其处理，不利于对病情的早期识别和干预。鉴于对ARF概念认识的不足，全世界先后成立了多个重症肾病医学组织，致力于建立ARF统一的诊断标准和早期防治；同时临床进一步认识到，肾功能的急性下降通常发生于引起肾脏功能或结构变化的损伤之后，基于这些理由，急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）工作组于2004年提出了一个新的医学术语——急性肾损伤，以取代ARF这个传统的医学名词。相对于ARF，AKI定义的范围更为广泛，包含了不同严重程度的急性肾损伤，当然也包含了传统的ARF。自此，AKI逐步成为了目前的主流概念。

ARF是临床上常见的急性脏器功能障碍，可导致生存率下降，并加速潜在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的进展，甚至可导致新发的慢性肾脏病。2004前，ARF的诊断标准及定义多达300余种。依据这些定义，重症医学科中ARF的发生率为1%～25%，病死率为15%～60%。由于不同的诊断标准使得ARF的预防和治疗试验缺乏可比性，因此，建立统一的AKI诊断和分级标准势在必行。这个标准必须具备以下特点：①建立在标准上的不同研究之间具有可比性；②该分级标准能够预测AKI患者的预后；③能够为患者接受透析或非透析治疗提供依据。这就需要在临床上找到一个反映AKI严重程度的标志物，该标志物最好具备如下特点：①唯肾脏独有；②能反映肾脏损伤的严重程度和预后；③临床易于监测。绝大多数ARF的诊断标准中包含了血肌酐或/和尿量标准。

以尿量作为AKI的标志物具有一定的优点：①尿量仅通过肾脏产生；②尿量的变化常出现在其他的生化标志物（尿素氮和肌酐）发生明显变化之前；③无尿意味着肾小球滤过功能停止。但其缺点也非常明显：定义AKI缺乏敏感性。肾功能异常时尿量可以正常，肾前型AKI几乎都表现为少尿（＜400ml/d），肾型和肾后型AKI可以表现为无尿到多尿，一些急性肾小管坏死患者可在24～48小时内发展为严重少尿（＜100ml/d）。因此，仅以尿量来反映AKI的严重程度是不恰当的。

血肌酐（serum creatinine，Scr）来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。正常情况下，肌酐的生成比较恒定。既往研究中，以Scr来定义AKI最为常见。以Scr定义AKI具有较多的优点，所有保留在体内的内源性小分子溶质中，肌酐具有肾小球滤过标志物的理想特征：①肌酐只经肾脏排泄；②肌酐易于监测；③肌酐的高低与AKI的预后有关；④多数研究认为，肌酐/菊糖的清除比较为稳定，菊糖清除率可以较真实地反映肾小球滤过率（GFR）。

以Scr定义AKI也存在一些缺点：①AKI患者的Scr水平很少处于稳定水平：②肌酐存在着肾小管反流现象；③肾小管分泌肌酐的能力随着肾功能的变化而变化；④Scr水平与肌酐的产生和分布容积有关；⑤肌肉创伤、发热、制动和高龄均影响肌酐的代谢。总之，AKI患者的血肌酐水平处于非稳定状态时，血肌酐不能精确反映患者的GFR。当肾功能持续恶化时，Scr低估了AKI的严重程度（GFR降低时，肾小管分泌肌酐的能力增强了）；当肾功能逐渐恢复时，Scr又低估了AKI的恢复程度。此外，实验室测量血肌酐方法的差异也会影响Scr的结果及不同研究结果之间的比较。血肌酐测量的影响因素见表2-1。

尽管Scr和单位时间内的尿量难以准确反映GFR，但是临床计算精确的GFR很少有必要。而肾脏功能是否处于稳定状态，或者是变好或变坏了，却很重要，单独监测Scr通常可以达到此目的：血肌酐从基线开始的变化率能较好地反映GFR的变化。基于此，ADQI于2004年推出了统一的AKI诊断与分级标准：RIFLE标准。RIFLE标准以Scr或GFR较基线值的动态变化和/或尿量为标准将AKI由轻到重依次分为危险（Risk，R）、损伤（Injury，I）和衰竭（Failure，F）三个级别，同时将AKI患者肾脏功能的转归分为肾功能丧失（loss of renal function，L）和终末期肾病（end-stage kidney disease，E）两个级别，按照英文首字母的顺序合称为RIFLE标准。具体分级标准见表2-2。

自从2004年RIFLE标准出现以后，在急性肾脏功能障碍的概念范畴内，AKI逐步取代了ARF，RIFLE标准也成为了AKI当时的主流诊断标准。与ARF相比较，AKI更可体现疾病的整个进程：从微小的肾功能改变到需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）的严重肾衰竭都可在AKI概念中得到体现。

RIFLE使用了两项诊断标准：①Scr或GFR较基线值的上升程度；②单位时间内的尿量。满足这两项标准中的任何一条即可诊断为AKI。危险（R）、损伤（I）和衰竭（F）是AKI严重程度的3个分级诊断标准；肾功能丧失（L）和终末期肾病（E）是判断AKI患者肾脏预后的2个分级诊断标准。如果AKI患者肾功能丧失超过4周即可诊断为“肾功能丧失”，如果“肾功能丧失”超过3个月即可诊断为ESKD。自2004年RIFLE标准发布至2010年，全球已有超过55万人使用了RIFLE标准，引用RIFLE标准的原始文献超过17万篇，已达到了对AKI诊断标准化的目的。

AKIN标准是2005年急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）在RIFLE分级诊断标准基础上制定了新的AKI共识。AKIN共识仍然使用RIFLE分级的诊断标准，但只保留前3个急性病变期，分别对应于RIFLE标准的危险期、损伤期和衰竭期。

随着RIFLE标准的广泛使用，其缺陷也逐渐暴露并引起人们的关注：RIFLE标准忽视了Scr和尿量的轻微改变，然而近年来越来越多的研究发现，即使是轻微的Scr变化（在基线值的基础上上升0.3～0.4mg/dl）对AKI患者预后也有极大的影响。基于此，2005年9月AKIN专家组在阿姆斯特丹召开会议对RIFLE标准进行了讨论和修正，并于2007年发布了新的AKI诊断与分级标准（AKIN标准）。根据AKIN标准，将AKI定义为：不超过三个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。其诊断要点为：肾功能突然减退，在48小时内Scr升高绝对值≥26.4μmol/L（0.3mg/dl）；或Scr较基线升高≥50%（增加至基线值的1.5倍）；或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续时间超过6小时。具体分级标准见表2-3。

与RIFLE标准相比较，AKIN标准做了5个方面的修改：①保留了RIFLE诊断标准的3个急性期变化，但取消了R、I和F分期名称，改为数字分期，1级、2级和3级基本对应于RIFLE的R、I和F期；②取消了GFR变化标准，单纯采用Scr标准；③在AKI 1级诊断标准中增加了Scr绝对值升高≥0.3mg/dl（26.4μmol/L），Scr变化值更小，可能提高了诊断的敏感性；④将所有接受肾脏替代治疗（RRT）的患者划分为AKI 3级，相当于RIFLE标准的衰竭期（F）；⑤取消了RIFLE标准中判断肾脏预后的两个分期（L期和E期）。

AKIN标准将AKI诊断时限限制在48小时以内，强调了Scr的动态变化，可能会带来以下好处：①排除了肾功能长期缓慢改变带来的误诊；②采用Scr绝对值变化作为诊断标准，Scr变化值更小，同时避免了基线值无法确定所带来的诊断困难，为临床上AKI的早期诊断和干预提供了可能性；③对造成Scr和尿量短期急剧改变的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的复苏和纠正时间，有助于提供更准确的诊断。

2011年12月改善全球肾脏病预后（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）组织制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期诊治制定了一系列的推荐和建议意见。2012年3月，经过多次修改后，KDIGO急性肾损伤指南最终版在 Kidney International杂志发表，是迄今最新的、关于AKI诊治与预防的指南。

在KDIGO指南中，AKI被定义为“肾功能的急剧下降”，它包括但并不限于ARF。AKI是一个由各种不同病因引起的、广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎和血管炎性肾脏疾病）、非特定的条件（如缺血、毒性损伤）以及肾外病变（如肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病）。以上这些条件可以共存于同一患者，即AKI可以同时存在由肾前、肾脏和肾后因素所致的肾脏结构和急性肾功能的改变。即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡风险的增加。因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。此外，不管其病因是肾源性还是肾外因素所致，AKI的临床表现和结局可以是相似的。

KDIGO指南认为，AKI是普遍的、有害的和可治疗的，即使是轻微的急性肾功能降低也可致不良预后。也就是说，在AKI高危人群中，Scr早期的轻微变化也应值得临床重视。AKI的早期发现和早期治疗可以改善预后。RIFLE和AKIN标准是在Scr和/或尿量的基础上提出和得以验证的。因此，KDIGO关于AKI的诊断标准是一个统一的、有益于临床实践、科研及公共健康的定义。

符合以下任一项者可诊断为AKI（KDIGO标准）：①Scr在48小时内升高绝对值≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；②Scr较基线值升高达≥1.5倍，已知或推测在之前的7天内发生；③尿量＜0.5ml/（kg·h）超过6小时。AKI的分级标准见表2-4。

KDIGO指南在AKI诊断标准中对基线Scr进行了阐述。在临床实践中，许多表现为AKI的患者并没有可靠的基线Scr记录。此时，基线Scr可以通过使用肾病饮食修正公式（MDRD，见第一章）进行估算，这种方法已被用于许多AKI流行病学的研究，并且在最近得到证实。因此，许多关于AKI的数据，使用RIFLE诊断标准的大部分患者是根据估计的基线Scr值来诊断AKI。MDRD公式根据年龄、性别和种族估算出的Scr水平见表2-5。例如，一个70岁的白人女性患者，没有CKD病史，那么基线Scr应该为0.8mg/dl（71μmol/L）。

CKD患者也可以发生AKI（acute on chronic）。当基线Scr未知时，有CKD病史者在诊断AKI时不宜采用MDRD公式估算基线Scr值。幸运的是，许多有CKD病史者，通常都有确定的基线Scr值。不幸的是，很多没有确诊为CKD者，使用估计的基线Scr值可能被误诊为AKI。由于住院期间的最低Scr值通常≥基线值（除非患者接受了大量的液体复苏使血液被显著稀释），在临床不能得到确定的Scr基线值时，应使用此Scr值作为诊断AKI的基线值。

由于AKI诊断标准、研究人群和基础疾病的不同以及各种临床研究的不可预测性导致AKI的危险因素缺乏明确的评估与证据。目前多数研究表明，ICU中AKI最常见的病因为脓毒症和感染性休克，高达50%的AKI患者与之有关。一项纳入5383例的AKI流行病学研究发现，性别和种族不能反映AKI的易感性，而高龄却是导致AKI的独立风险因素。另外一项纳入794名ICU患者的研究显示，发生AKI的危险因素依次是脓毒症、心衰、升压药物的应用和年龄。

AKI是一种涉及多学科的临床常见重症疾病，其发病率和病死率一直居高不下，并有逐年上升的趋势。尤其是在重症医学科，AKI发病率可达50%以上，且可显著增加重症患者的死亡风险。一项在美国的流行病学研究数据显示，AKI在社区人口的发病率约为2100/100万人年，约2/3的患者是在住ICU期间并发AKI。单一的AKI患者病死率约为10%，伴有脓毒症或多脏器功能衰竭者病死率超过50%，而需要RRT者病死率可达80%。关于AKI患者远期预后的研究发现，与未发生AKI者相比，发生AKI者进展为CKD及ESKD的风险明显增高。AKI的及时诊断及准确预后评估，有助于ICU医生尽早制订合理的治疗方案，降低医疗花费，减轻国家、社会和家庭的医疗负担。

无论采用RIFLE和AKIN标准，ICU中AKI有较高的发生率和病死率，且AKI是与住院病死率相关的独立危险因素。一项在多个丹麦ICU中进行的大型流行病学研究显示，AKI（RIFLE标准）的发生率为15.6%。Risk、Injury和Failure级别的30天病死率分别为35.5%、44.2%和41.0%，1年病死率分别为48.7%、57.4%和54.7%；而非AKI组患者的30天病死率仅为12.8%，1年病死率为22.1%。另外一项在ICU开展的大型研究显示，AKI（AKIN标准）的发生率为57%；AKI 1级、2级和3级的发生率分别为38.5%、14.1%和4.3%，对应的住院病死率分别为13.87%、16.42%和33.76%，而非AKI患者的病死率仅为6.25%。多个研究显示，AKI患者的ICU住院时间和总住院时间均较非AKI患者显著延长，住ICU病死率和住院时间随着AKI严重程度的递增而增加。

RIFLE标准是ADQI建立的第一个关于AKI的统一诊断与分级标准。AKIN标准在RIFLE基础上对AKI的诊断与分级标准进行了修订，并将AKI的严重程度由轻到重分为1级、2级和3级，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭3个级别相对应。AKIN标准放宽了RIFLE标准中危险级别的范围，只要Scr在48小时内有轻微的升高（Scr升高≥0.3mg/dl）即可诊断，提高了诊断的灵敏性，为临床早期干预提供了更好的可行性。KDIGO标准是在RIFLE和AKIN基础上演变而来，KDIGO将AKI分为3级，Scr的变化和尿量标准与RIFLE、AKIN标准无差异，对于血肌酐的绝对值增加（Scr升高≥0.3mg/dl）时间窗仍然定为48小时，但采用Scr增加较基线值的变化幅度定义AKI的严重程度时，规定的时间窗为7天。在AKIN和KDIGO标准中，无论Scr及尿量如何，只要患者接受了肾脏替代治疗就相当于RIFLE标准的衰竭级别。三种标准在AKI分级中都应用了单位时间内的尿量这一指标，尽管“尿量”为肾脏所独有，并且是AKI病死率的独立危险因素，但尿量易受利尿剂和血浆渗透压等多方面因素的影响，因此，尿量作为AKI的诊断与分级指标存在着较大的争议。虽然AKI的不同诊断标准之间存在着一定差异，但本质上都是将AKI看作是一个连续的病理生理过程。与ARF相比，AKI诊断标准的建立有助于AKI的早期诊断和早期干预，从而有可能降低AKI的病死率和CKD的发病率。