6　皮肤黑色素瘤诊治流程图释

f 扩大切除的切缘请参照“手术切缘”

g 在有条件的单位开展。通常不推荐对原发肿瘤厚度≤0.75mm的患者行前哨淋巴结活检，传统的危险因素例如溃疡、高有丝分裂率及淋巴血管侵犯在这些患者前哨淋巴结活检中的指导意义有限。这些危险因素一旦出现，是否行前哨淋巴结活检需考虑患者的个人意愿。病灶厚度为0.76～1.0mm的，可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。如局部淋巴结触诊不满意，在前哨淋巴结活检前可考虑超声检查或CT检查，但后者无法取代前哨淋巴结活检；若超声怀疑淋巴结转移，应活检进一步证实。淋巴结转移的超声诊断标准：周边供血，中心区回声消失（靶环状结构消失）和球样改变。三者的敏感度和阳性符合率分别为77%和52%，60%和65%，30%和96%，如三者同时出现的敏感度为82%。参考文献：Voit C，Van Akkooi AC，Schafer-Hesterberg G，et al. Ultrasound morphology criteria predict metastatic disease of the sentinel nodes in patients with melanoma. J Clin Oncol，2010，28（5）：847-852.

h 参照“淋巴结清扫原则”，前哨淋巴结阳性中的肿瘤直径<0.1mm的不需要进一步做区域淋巴结清扫，5年生存率为91%。参考文献：Van der Ploeg AP，Van Akkooi AC，Rutkowski P，et al. Prognosis in patients with sentinel node-positive melanoma is accurately defined by the combined Rotterdam tumor load and Dewar topography criteria. J Clin Oncol. 2011，29（16）：2206-2214.

i 中国肢端黑色素瘤ⅡB～ⅢA期可考虑1个月治疗（1500万IU/m ² d _1～5×4w，2B类证据），1年治疗可按照国外标准剂量（2000万IU/m ² d _1～5×4w，1000万IU/m ² tiw×48w）或中国患者治疗经验（1500万IU/m ² d _1～5×4w，900万IU tiw×48w）

j 缺乏国内临床试验数据

k 参照“辅助放疗原则”

l 参照”随访原则”

* 瘤体内药物注射：其作用机制为局部消融肿瘤和诱导全身抗肿瘤免疫，有前景的药物主要有T-VEC和PV-10。T-VEC为HSV-1衍生的溶瘤免疫治疗药物，可在肿瘤组织中选择性复制，其溶瘤作用可导致肿瘤细胞破溃，进而诱导全身性肿瘤特异性免疫反应，诱导远处部位肿瘤细胞死亡。在一项大型Ⅲ期临床研究中，T-VEC与GM-CSF相比能显著提高可注射、无法手术切除的ⅢB～Ⅳ期患者的持续有效率（ITT）、CR和PR率，并延长OS，已被美国FDA批准用于治疗黑色素瘤，国内未上市。PV-10为含10%玫瑰孟加拉二钠的瘤体内注射制剂，可穿透肿瘤细胞质膜，选择性蓄积于肿瘤细胞溶酶体内，导致肿瘤细胞自噬。目前已结束的Ⅱ期临床研究显示CR率达53%。目前正在进行Ⅲ期临床研究，并拟在Ⅳ期患者中开展联合治疗研究，尚未取得美国FDA批准。副反应常为局部注射区域内轻-中度不良反应，最常见的为局部疼痛和发热

参考文献：1.Andtbacka R，Kaufman H，Collichio F，et al. Talimogene laherparepvec improves durable response rate in patients with advanced melanoma. J Clin Oocol，2015，33（25）：2780-2788.2.Thompson JF，Agarwala SS，Smithers BM，et al. Phase 2 study of intralesional PV-10 in refractory metastatic melanoma. Ann Surg Oncol，2015，22（7）：2135-2142.