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第四节 肾综合征出血热
肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），又称流行性出血热。 是由汉坦病毒（Hanta virus，HV）引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。 本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。 典型病程包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。 该病广泛流行于亚欧等国，我国为疫情最严重的国家，表现为流行范围广、发病人数多、病死率较高。 肾综合征出血热的传染源和宿主动物广泛，传播途径多样，主要危害青壮年，临床上尚无特效的治疗药物，因此早期诊治是减少病死率的关键。
肾综合征出血热的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问病史，认真查体，全面分析病史资料。
（2）详细询问流行病学史，尤其是发病前两个月内居住、工作环境。
（3）对疑诊患者进行血尿便常规、血生化、凝血功能检测，针对患者病情，对可能出现的脏器损害进一步行相关检查。
（4）免疫学检查（肾综合征出血热抗体/抗原）是确诊的依据。
（5）肾综合征出血热的治疗应遵循“三早一就”的原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。
（6）密切监测患者病情变化，针对患者所处病期采取相应的诊疗措施。
（7）预防和治疗可能出现的严重并发症。
【临床关键点】
1.在肾综合征出血热流行季节，对于来自疫区的短期发热患者要进行出血热抗体的筛查。
2.仔细询问流行病学史对于疾病的早期诊断具有重要意义。
3.肾综合征出血热早期（发热期）血常规白细胞总数升高、可见异型淋巴细胞，血小板下降；尿常规检查蛋白多为+++～++++，可见红细胞及各种管型。
4.典型患者热退病情反而加重，为肾综合征出血热区别于其他感染性疾病的重要特征。
5.低血压休克期的治疗应遵循早期、快速、适量的原则。
6.少尿期为本病极期，治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。 应密切监测患者病情及生化学指标变化，严格掌握透析治疗指征。
7.多尿移行期、多尿早期病情尚未好转，应遵循少尿期治疗原则；多尿后期注意维持水、电解质平衡，防治继发休克和继发感染。
临床病例
男性，35 岁，因“发热、全身酸痛、头痛6 天，头晕、心慌3 小时”门诊就诊。 初步病史采集：6 天前无明显诱因开始出现畏寒发热，体温波动在38.5 ～40℃，伴全身酸痛、头痛，自认为“感冒”，口服“感康片”2 天无好转，出现恶心，呕吐数次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴腹部不适、腹痛、腰痛，每天排褐色稀便2～3 次，无里急后重感。 于第3 天到当地卫生院检查血常规“白细胞升高、血小板降低”，尿常规“可见尿蛋白及尿潜血”（具体不详），疑似“细菌感染”，静脉滴注“头孢曲松钠、清开灵注射剂”3 天，体温有下降趋势，其他症状无缓解。 3 小时前在家中突感头晕、眼黑、心慌，急来就诊。 自发病以来食欲及体力差。 无鼻塞、流涕，无咳喘。 无尿频、尿急、尿痛，就诊当天尿量减少（具体不详）。
初步采集病史后，患者有短程发热（热程6 天，热型为弛张热，就诊当天体温有下降趋势）、毒血症症状（乏力、全身酸痛、头痛）、消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、泌尿系统异常表现（腰痛、尿潜血及蛋白尿）、血常规“白细胞升高、血小板降低”及突发头晕、心慌。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
【问题1】该患者发热原因为感染性还是非感染性？
思路1：如为感染性发热，需初步判断感染部位及病原体种类；如为非感染性发热，常见原因包括血液病、变态反应及结缔组织病、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热及其他原因（甲状腺功能亢进、内脏血管梗死、组织坏死、痛风等）。
思路2：一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染。 该患者为短程发热，伴毒血症症状，考虑感染性发热可能性较大。
思路3：如为感染性发热，最有可能的疾病是什么？ 患者除发热及毒血症症状外，有多器官系统损害表现（消化系统、泌尿系统），发病第3 天出现血常规“白细胞升高、血小板降低”及尿常规“可见尿潜血及尿蛋白”，需考虑肾综合征出血热的可能。 尤其是就诊当天出现头晕、黑矇、心慌等低血压休克表现，较符合典型肾综合征出血热病情进展特点。 此外尚需排除严重细菌感染所致感染性休克。
知识点
肾综合征出血热病原学概述
汉坦病毒属布尼亚病毒科，为负链RNA 病毒，其基因RNA 可分为大（L）、中（M）、小（S）三个片段，其中L 基因编码聚合酶，M 基因编码膜蛋白，S 基因编码核衣壳蛋白。
由于抗原结构不同，汉坦病毒至少有20 个以上血清型。 不同鼠类携带不同血清型病毒，临床表现轻重程度不同。 其中汉滩病毒、汉城病毒、普马拉病毒、多布拉伐—贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。
我国流行的汉坦病毒主要有两型，即汉滩病毒（引起姬鼠型出血热，病情较重）和汉城病毒（引起家鼠型出血热，病情较轻）。
【问题2】尚需补充哪些病史资料？
思路：对于急性发热性疾病的诊断，需尽量获取详细完整的病史，除热型、热程及伴随症状外，流行病学资料亦不能忽视。 尤其对传染性疾病而言，流行病学资料在诊断中占有重要地位。 针对该患者需询问：①居住地/发病地是否为肾综合征出血热疫区，当地近期是否有类似病例；②发病季节；③是否有动物（尤其是鼠类）接触史；④人群易感性：性别、年龄、职业；⑤疫苗接种史。
注意：该患者的病史采集对于疾病的发生、发展询问较为详尽，但忽视了流行病学资料，这是导致传染病早期误诊、漏诊的常见原因。
补充流行病学史：农民，黑龙江省虎林县人，既往健康。 常年从事田间劳动，发病前两个月内未到外地，家中有粮仓，老鼠较多。 无明确不洁饮食和饮生水史。 无肾综合征出血热疫苗接种史。
知识点
肾综合征出血热流行病学
1.传染源 主要宿主动物是啮齿类，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见。
2.传播途径
（1）呼吸道传播：吸入被病毒污染的尘埃形成的气溶胶——最常见。
（2）消化道传播：进食鼠排泄物污染的食物。
（3）接触传播：鼠咬伤或皮肤黏膜接触带病毒动物或其排泄物。
（4）垂直传播：妊娠女性经宫内或分娩时传播。
（5）虫媒传播：从恙螨和柏次禽刺螨中可分离到病毒，传播作用待证实。
3.易感人群 人普遍易感。
4.流行特征
（1）地区性：主要分布于亚洲，我国是重疫区。
（2）季节性和周期性：有较明显的季节高峰，姬鼠传播者以11 月至次年1 月为高峰，5～7 月份为小高峰；家鼠传播者3～5 月份为高峰，林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。
（3）人群分布：主要与人群活动场所、活动范围、接触传染源（或其排泄物）的几率不同有关，男性青壮年农民和从事野外作业的工人为高危人群。
【问题3】完善病史后，下一步查体重点在哪些方面？
思路：详尽的体格检查是作出正确临床诊断的关键，尤其是一些具有重要诊断意义的体征。对于该患者查体重点应包括：①充血征：是否有皮肤充血（颜面潮红，状如醉酒貌，颈、胸部潮红）的表现，是否有黏膜充血（眼结膜、软腭和咽部）的表现；②出血征：是否有皮肤出血（多见于腋下及胸背部，呈搔抓样、条索状瘀点），是否有黏膜出血（软腭部针尖样出血点，眼结膜片状出血斑，皮肤注射、采血部位片状瘀斑）；③渗出水肿征：是否有球结膜水肿、眼睑和颜面水肿；④胸部：双肺呼吸音是否减弱，是否可闻及干湿啰音；⑤心脏：包括心率、心律、杂音等，以了解有无心包积液、心肌损害表现；⑥腹部：肠鸣音有无活跃，腹部压痛部位，有无反跳痛、肾区叩击痛等；⑦双下肢是否可见皮肤瘀斑、水肿。
门诊查体记录
体温37.8℃，脉搏106 次/分，呼吸25 次/分，血压 85/60mmHg。 一般状态差，神志清，精神萎靡。 双上肢皮肤注射部位可见瘀斑，颜面轻度水肿，面颈部潮红，球结膜充血，可见片状出血斑，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，脐周轻度压痛，肝脾肋下未触及，双侧肋脊角区叩痛（+）；双下肢无水肿；神经系统查体无异常。
【问题4】上述门诊查体记录是否全面？
思路：从问题3 的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：
（1）该患者血压偏低、脉搏增快，有休克倾向，未描写脉搏强弱、皮肤温度及湿度。
（2）皮肤、黏膜充血和（或）出血是肾综合征出血热常见体征，针对该患者查体只描写皮肤、睑结膜充血、出血体征，未描述咽部、软腭部是否存在充血、点状出血，这是临床查体常常遗漏的部分，也恰恰是肾综合征出血热发热期常见的体征。
（3）腋下及胸背部搔抓样、条索状瘀点是肾综合征出血热发热期较典型的体征，该查体记录没有具体描述。
（4）腹部有压痛，未描述是否有反跳痛，肾综合征出血热患者因肠系膜局部极度充血和水肿，可出现腹部局部甚至全腹部压痛、反跳痛，临床上易误诊为急腹症。
（5）该患者有腹泻表现，未描写肠鸣音情况。 部分肾综合征出血热患者可有腹泻症状，甚至出现黏液血便或黑便，查体肠鸣音活跃或亢进。
（6）其他：针对患者发热、低血压表现，一些有鉴别意义的阴性体征也应描写，如睑结膜是否苍白、浅表淋巴结是否肿大，以及甲状腺是否可触及肿大、结节。
该患者补充相关检查后的体检结果为：体温37.8℃，脉搏106 次/分，呼吸25 次/分，血压85/60mmHg。 一般状态差，神志清，精神萎靡。 脉搏细弱，皮肤湿冷，双侧腋下可见条索状出血点，双上肢皮肤注射部位可见瘀斑，颜面轻度水肿，面颈部潮红，睑结膜无苍白，球结膜充血、轻度水肿，可见片状出血斑，巩膜无黄染，咽部、软腭部充血，可见点状出血；浅表淋巴结未触及肿大；双侧甲状腺未触及肿大及结节；心肺听诊无异常；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧肋脊角区叩痛（+），肠鸣音8 次/分，未闻及气过水声；双下肢无水肿；神经系统查体无异常。
【问题5】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：患者有如下阳性体征：低血压表现，皮肤、黏膜充血、出血，腹部压痛，肠鸣音活跃，双肾区叩击痛。 结合患者的临床表现（短期高热、全身中毒症状、消化系统症状，查体皮肤黏膜充血、出血及渗出水肿）、流行病学史（肾综合征出血热疫区，中青年男性，农民，有鼠类接触史，无出血热疫苗接种史）以及入院前血常规“白细胞升高、血小板降低”、尿常规“可见尿潜血及尿蛋白”，应首先考虑肾综合征出血热诊断。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、血涂片、尿常规、便常规、感染指标（CRP、ESR、PCT）、生化系列（肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、凝血功能、免疫学（肾综合征出血热抗体/抗原）检查，其他检查（包括腹腔彩超，心电图、胸部X 线、眼底镜等）。
门诊辅助检查
血常规：WBC 21×10 9/L，N 0.55，L 0.4，RBC 5.5×10 12/L，HGB 165g/L，HCT 55.2%，PLT 52×10 9/L。
血涂片：异型淋巴细胞 15%，未见原始细胞。
尿常规：外观浑浊，尿蛋白 +++，隐血 ++，白细胞（-），可见各种管型。便常规：外观：褐色稀便，潜血 ++。
感染指标：CRP 15mg/L；ESR 12mm/h；PCT 0.1ng/ml。
生化分析：丙氨酸氨基转移酶82U/L，天门冬氨酸氨基转移酶94U/L，γ-谷氨酰基转移酶106U/L，乳酸脱氢酶771U/L，α-羟丁酸脱氢酶554U/L，白蛋白30g/L，尿素氮10.1mmol/L，肌酐153μmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，K +5.0mmol/L，Na +128mmol/L，Cl -96mmol/L。心肌酶：肌酸激酶801U/L，肌酸激酶同工酶34.9U/L。
凝血酶原活动度：68%。
肾综合征出血热抗体检测：IgM 抗体（+），IgG 抗体（+）。
腹腔彩超：肝脾轻度增大，肾轻度弥漫性病变，双肾实质回声不均匀，肾皮质呈低回声，肾髓质呈稍高回声，腹腔少量积液。
心电图：窦性心动过速，Ⅱ、aVF 导联ST-T 轻度下移。
【问题6】上述辅助检查结果有哪些异常，是否可做出明确诊断？
思路1：患者发病第6 天，感染相关指标（CRP、ESR、PCT）升高不明显，细菌感染可能性较小。血常规白细胞总数升高，虽常见于细菌感染，但血小板明显下降，血涂片可见大量异型淋巴细胞，均少见于细菌感染；尿常规可见大量蛋白、潜血及管型，生化指标肝功能、肾功能、心肌酶均有异常，表现为多器官损害；彩超检查结果与生化学异常指标较一致，符合汉坦病毒泛嗜性感染的特点。 肾综合征出血热IgM 抗体、IgG 抗体均阳性，结合前述流行病学史及临床表现，可作出明确诊断。
知识点
肾综合征出血热血常规变化特点
1.白细胞 病程1～2 天白细胞计数多正常，第3 天开始逐渐升高，可达（15 ～30）×10 9/L，少数重型患者可达（50～100）×10 9/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞，呈类白血病反应。 第4 ～5 天后，淋巴细胞增多，并出现较多异型淋巴细胞。
2.红细胞及血红蛋白
（1）发热后期、低血压休克期：升高（因血浆外渗，血液浓缩）。
（2）少尿期：降低（血液稀释）。
3.血小板 从第2 天开始减少，可见异型血小板。
知识点
尿中膜状物
1.部分肾综合征出血热患者尿中可出现膜状物，为该病较特异的表现。
2.外观呈胶冻样、碎肉样、丝状、棒样、块状；呈白色或粉红色。 大块膜状物可阻塞尿路，造成排尿困难。
3.形成原因 大量蛋白尿与红细胞和肾组织脱落上皮细胞相混合的凝聚物。
思路2：目前根据临床症状体征及检验检查结果，患者处于哪一病期？
该患者处于发热期末、低血压休克期。 典型病例病程分五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。 轻型病例可出现越期现象，重型病例可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。
思路3：肾综合征出血热早期发生低血压休克的原因是什么？ 全身小血管及毛细血管损伤，加之免疫反应所致血管活性物质作用导致血管扩张。 因血管通透性增加、血浆外渗使血容量下降。 因血液浓缩，外周血红细胞、血红蛋白及血细胞比容升高；因血管通透性增加，导致血浆白蛋白渗入组织间隙，出现低白蛋白血症及浆膜腔积液。
【问题7】结合患者目前的临床资料，需与哪些常见疾病相鉴别？
思路1：患者主要表现为急性发热、全身中毒症状、消化道症状，继而出现低血压表现，临床上需与上呼吸道感染、流感、急性胃肠炎、外科急腹症、感染性休克、血液系统疾病及急性肾脏疾病鉴别：
1.急性上呼吸道感染、流感起病较急，也可出现颜面潮红、结膜充血等热性病容和全身关节肌肉酸痛等中毒症状，但早期多有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，而无皮肤黏膜充血水肿、腰痛、肾区叩击痛，尿蛋白一般在“+”以下，血象的白细胞数病初即升高，分类以中性为主，无异型淋巴细胞，血小板下降少见。
2.急性胃肠炎 多发生在夏秋季节，且都有暴饮暴食或不洁饮食史。 除发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛外，不具有肾综合征出血热的充血、出血、渗出水肿体征，无尿常规及血液生化的特殊表现，也无肾功能障碍。
3.外科急腹症 部分出血热病例腹痛较明显，可表现为局限性腹痛甚至全腹痛，常伴有恶心、呕吐等消化道症状，查体时可有腹肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊可有移动性浊音，临床常误诊为急腹症而手术。 如急性阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。 以上疾病不具有肾综合征出血热的充血、出血、渗出水肿体征。 血常规血小板计数正常，多无异型淋巴细胞；尿常规无明显异常，仔细询问病史可找出原发病。
4.感染性休克 感染相关指标如CRP、ESR、PCT 多明显升高，仔细询问病史、查体或辅助检查可找出原发感染灶。
5.血液系统疾病 肾综合征出血热早期外周血白细胞升高、可见异型淋巴细胞，血小板明显下降，部分病例白细胞明显升高，呈类白血病反应，易误诊为血液系统疾病。 肾综合征出血热发病同时伴有的明显肾脏损害的表现，血尿素氮和肌酐明显升高，尿量减少，甚至无尿，伴有大量蛋白尿，血液系统疾病罕见。 骨髓涂片有助于鉴别诊断。
6.急性肾脏疾病急性肾小球肾炎早期出现发热，可有血尿伴中等量蛋白尿，一般无低血压表现，尿中无膜状物，多无出血倾向，血常规无血小板减少，无异型淋巴细胞；急性肾盂肾炎表现为急起寒战、发热、腰背痛（双肾区有明显的叩击痛），部分病例伴有腹部绞痛、恶心、呕吐，与肾综合征出血热发热期表现相似。 但该病常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿中蛋白量少而脓细胞较多，尿细菌培养阳性，抗生素治疗有效。
思路2：对于肾综合征出血热患者，早期诊断、早期治疗是减少并发症、降低病死率的关键。总结肾综合征出血热早期临床表现及辅助检查特点，哪些情况可做出疑似诊断？
在该病流行季节，来自出血热疫区的患者，在发热基础上出现以下情况时要想到本病的可能：
1.明显的消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
2.明显的头痛、腰痛、眼眶痛或腹痛。
3.颜面、颈、胸部潮红，球结膜充血、水肿。
4.皮肤（腋下、胸背部）特征性出血点，或咽部、软腭部有细小出血点。
5.白细胞升高，可见异型淋巴细胞，血小板减少。
6.尿蛋白、血尿或尿中出现膜状物。
7.低血压休克，无明确出血及感染病灶。
8.多脏器受损的表现。
9.急性肾功能不全或肾衰竭。
知识点
肾综合征出血热诊断标准
1 流行病学史
1.1 发病前2 个月内有疫区旅居史。
1.2 发病前2 个月内与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。
2 临床表现
2.1 发热，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。
2.2 充血、渗出和出血等毛细血管损害表现：如面潮红、颈潮红和胸部潮红（三红），酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛），球结膜充血、水肿，皮肤出血点，重者可有腔道出血。
2.3 低血压休克
2.4 肾脏损害：尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。
2.5 典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期（五期经过）。
3 实验室检测
3.1 血常规：发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异型淋巴细胞；血液浓缩（低血压休克期）或血液稀释（少尿期）。
3.2 尿常规 尿蛋白阳性，可出现镜下血尿、管型尿。 可有肉眼血尿和尿中膜状物；尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。
3.3 血生化检查 血肌酐、尿素氮升高。
3.4 血清特异性IgM 抗体阳性。
3.5 恢复期血清特异性IgG 抗体滴度比急性期有4 倍以上增高。
3.6 从患者标本中检出汉坦病毒RNA。
3.7 从患者标本中分离到汉坦病毒。
疑似病例：1.1 和（或）1.2 同时具备2.1 和（或）2.2 者，且不支持其他发热性疾病诊断者。
临床诊断病例：疑似病例，同时具备2.3、2.4、2.5、3.1、3.2、3.3 中至少一项者。
确诊病例：临床诊断病例或疑似病例，同时具备3.4、3.5、3.6、3.7 中至少一项者。
【问题8】接下来该患者该如何处理？
思路1：患者处于低血压状态，如不及时纠正可能因血压进行性下降导致难治性休克，目前状态不宜长途搬运或转诊，应即刻收入院，给予抗休克治疗。
知识点
肾综合征出血热治疗原则
肾综合征出血热的治疗应遵循“三早一就”的原则，即：
早发现
早期休息
早期治疗
就近治疗
思路2：患者目前低血压状态是因血管通透性增加、血浆外渗导致的失血浆性低血容量，应积极补充血容量，同时注意纠正酸中毒、改善微循环。 处置如下：①补充血容量：应遵循早期、快速、适量的原则，先快后慢，先晶后胶，争取4 小时内使血压稳定。 晶体液以平衡盐为主，如休克进一步加重，可应用双渗平衡盐液以达到快速补充血容量的目的；胶体溶液常用低分子右旋糖酐、血浆和白蛋白。 因此期发生的低血压休克为失血浆性低血容量性休克，存在血液浓缩，不宜应用全血。 ②纠正酸中毒：根据二氧化碳结合力结果补充5%碳酸氢钠溶液。 ③改善微循环：经积极补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，血压仍不稳定者，可应用血管活性药物多巴胺或山莨菪碱。
思路3：针对患者目前状态治疗中需注意哪些问题？ 低血压休克发生率差异较大，轻型病例可不出现，短者仅持续数小时，呈一过性血压下降；重者可长达6 天，一般为1 ～3 天。 根据典型肾综合征出血热病情变化，患者低血压休克期结束后将进入少尿期，因此抗休克治疗应避免盲目大量补液，甚至血压已经基本稳定仍大量输液，造成少尿早期难以处理的急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、高血容量和心衰。 应加强低血压休克患者血流动力学的监测，酌情调整补液量。
经上述治疗后，患者血压于10 小时后恢复正常。 住院第2 天，患者热退，但其他不适症状无缓解，腰痛明显，时有恶心、呕吐，尿量减少，24 小时约350ml。 复查：血常规：WBC 9.6×10 9/L，N 0.45，L 0.47，RBC 4.3×10 12/L，HGB 126g/L，HCT 45.2%，PLT 30×10 9/L。 生化分析：丙氨酸氨基转移酶82U/L，天门冬氨酸氨基转移酶94U/L，γ-谷氨酰基转移酶106U/L，乳酸脱氢酶771U/L，α-氢丁酸脱氢酶554U/L，白蛋白32g/L，尿素氮15.5mmol/L，肌酐227μmol/L，二氧化碳结合力16mmol/L，K +5.2mmol/L，Na +126mmol/L，Cl -92mmol/L，总钙 1.96mmol/L。
【问题9】患者目前病情处于哪一病期？ 下一步应如何治疗？
思路1：患者体温正常，经积极抗休克治疗后血压恢复正常，但尿量进一步减少，24 小时尿量不足400ml，符合少尿诊断；生化学检查显示肾功损害进一步加重，仍存在酸中毒及电解质紊乱，病情进入少尿期。
注意：肾综合征出血热进入少尿期，因汉坦病毒直接作用及继发免疫损伤，导致全身多器官系统损害，尤其是小血管和肾脏病变最为明显，肾损害及出血症状达高峰，是该病最凶险的阶段。 与其他感染发热性疾病不同，热退后症状反而加重，是该病的特征性表现。
知识点
肾综合征出血热少尿期临床特征
进入少尿期的标志：血压回升，尿量骤减，血液稀释。
突出表现：“三高”症状，即高氮质血症、高血容量、高血钾。
1.少尿（＜400ml/24h），甚至无尿（＜50ml/24h）。
2.尿毒症。
3.酸中毒。
4.水、电解质紊乱 高钾、低钠、低钙血症。
5.高血容量综合征和肺水肿 体静脉充盈、脉搏洪大、心率增快、进行性高血压、血液稀释、颜面水肿、脑水肿等。
6.出血症状加重 鼻出血、呕血、便血，可有内脏出血、腔道大出血。
思路2：针对患者病情治疗如下：①因患者尿量明显减少，应严格控制液体入量，每天补液量为前1 天尿量和呕吐量加500～700ml（生理需要量）；②纠正酸中毒：根据二氧化碳结合力检测结果补充碳酸氢钠溶液；③减少蛋白分解，控制氮质血症：给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200～300g；④利尿：可应用呋塞米，自小剂量开始应用，必要时可增加到100～300mg/次，4 ～6 小时重复1 次；应用血管扩张剂酚妥拉明10mg 或山莨菪碱10～20mg 静脉滴注，每天2～3 次。 此外，如患者尿量继续减少，为预防高血容量综合征和严重高钾血症，可应用甘露醇、硫酸镁、大黄等导泻；放血疗法过去常用于已出现心衰、肺水肿患者，目前已逐渐为透析治疗所取代。
知识点
肾综合征出血热少尿期治疗原则
少尿期应遵循“稳、促、导、透”的治疗原则，即：
稳定机体内环境
促进利尿
导泻
透析治疗
住院第4 天，患者周身不适，恶心、呕吐症状加重，腹胀较明显，平卧位呼吸不畅，时有心慌、头晕、头痛，腰痛无缓解，尿量持续减少，24 小时约40ml。 查体：体温36.6℃，脉搏108次/分，呼吸26 次/分，血压165/92mmHg。 一般状态差，脉搏洪大，面部胀满，皮肤采血、注射部位见大片状瘀斑，球结膜充血、水肿明显，可见大片状出血斑；颈静脉充盈；双肺听诊呼吸音粗；心律齐，心音亢进；腹平软，双肾区叩击痛（+）。
实验室检查：血常规：WBC 5.2×10 9/L，N 0.32，L 0.57，RBC 3.1×10 12/L，HGB 112g/L，HCT 38.1%，PLT 9.1×10 9/L。 生化分析：丙氨酸氨基转移酶61U/L，天门冬氨酸氨基转移酶102U/L，γ-谷氨酰基转移酶88U/L，乳酸脱氢酶632U/L，α-氢丁酸脱氢酶487U/L，白蛋白33.1g/L，尿素氮29.1mmol/L，肌酐874μmol/L，二氧化碳结合力17mmol/L，K +5.8mmol/L，Na +122mmol/L，Cl -90mmol/L，总钙1.84mmol/L。
【问题10】针对上述临床资料及实验室检查结果，对患者病情作何评估？下一步应如何处理？
思路1：患者消化道症状加重，24 小时尿量不足50ml，为无尿状态，肾功尿素氮、肌酐较两天前明显升高，符合急性肾衰竭诊断。 尿毒症导致水、电解质紊乱、酸中毒；出血倾向进一步加重；因水、钠潴留加重导致高血容量综合征。
注意：进入少尿期后，由于水钠潴留、血容量明显增高出现血液稀释，红细胞计数、血红蛋白含量及血细胞比容均有一定程度的下降。
思路2：患者目前处于无尿状态，尿素氮、肌酐迅速上升，离子紊乱严重，血钾升高明显，尤其出现高血容量综合征，易导致急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等严重并发症，需即刻行透析治疗（血液透析或腹膜透析）；此外，应按照前述补液原则严格掌握液体入量，以免因输液过多加重高血容量综合征。
知识点
肾综合征出血热透析适应证
少尿持续4 天以上或无尿24 小时以上，或出现下列情况者：
1.明显氮质血症，血尿素氮＞28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者。
2.高分解状态，每天血尿素氮升高＞7.14mmol/L。
3.血钾＞6mmol/L，心电图有高耸T 波的高钾表现。
4.高血容量综合征。
入院第7 天，患者经3 次血液透析治疗后，24 小时尿量增加至800ml，周身不适及消化道症状无明显缓解，心慌、气促、头痛症状有所好转。 复查尿素氮30.1mmol/L，肌酐882μmol/L，K +5.5mmol/L。
【问题11】患者目前处于哪一病期？ 下一步应如何处理？
思路：患者尿量增多至800ml/d，复查肾功无好转，处于多尿移行期，此期随尿量增加，氮质血症未见改善，病情仍重，需按少尿期处理原则积极治疗，继续进行血液透析治疗。
入院第9 天，患者尿量2200ml/d，心慌、气促、头痛缓解，未进行血液透析治疗。 入院第10 天，尿量增至3500ml/d，食欲及体力有所好转，周身不适及消化道症状有所缓解。 复查生化分析：丙氨酸氨基转移酶48U/L，天门冬氨酸氨基转移酶85U/L，γ-谷氨酰基转移酶56U/L，乳酸脱氢酶342U/L，α-氢丁酸脱氢酶252U/L，白蛋白35.5g/L，尿素氮18.1mmol/L，肌酐452μmol/L，K +3.6mmol/L，Na +130mmol/L，Cl -94mmol/L。
【问题12】患者目前处于哪一病期？ 下一步应如何处理？
思路1：患者尿量增多，大于3000ml/d，肾功损害有所好转，处于多尿后期。
知识点
肾综合征出血热多尿期临床分期
根据尿量和氮质血症情况可以分以下三期：
1.移行期 24 小时尿量400～2000ml，尿素氮、肌酐仍升高，症状加重。
2.多尿早期 24 小时尿量＞2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。
3.多尿后期 24 小时尿量＞3000ml，病情逐日好转。
思路2：此期肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率（GRF）增加，但新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起的高渗性利尿作用，使尿量明显增加。 多尿后期仍需密切监测病情变化，根据尿量及离子变化积极补液治疗。
入院第12 天，患者尿量达6600ml/d，自述食欲减退，仍觉乏力、四肢无力，腹胀不适、排气少。 复查尿素氮11.4mmol/L，肌酐152μmol/L，K +3.1mmol/L，Na +122mmol/L，Cl -90mmol/L。
【问题13】患者不适症状未缓解的原因是什么？ 应如何处理？
思路1：随患者尿量逐渐增加，大量K +、Na +随尿液排出，而食欲尚未恢复正常，口服液体量难以与尿液排出量相当，此时如静脉补液量不足，往往导致水、电解质紊乱加重，出现低血钾、低血钠症状。
思路2：此期应嘱患者进食半流质和含钾食物，尽量口服补充水分。 如口服补液量不足，需根据尿量给予静脉补液，密切监测离子变化情况，酌情调整补液成分。
经补液对症治疗，患者食欲及体力均好转，尿量逐日减少。 入院第16 天，患者尿量减少至1900ml/d，复查血常规：WBC 5.6×10 9/L，N 0.65，L 0.35，RBC 4.2×10 12/L，HGB 121g/L，HCT 46%，PLT 160×10 9/L。 尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-）。 生化分析：谷丙转氨酶28U/L，天冬氨酸氨基转移酶36U/L，白蛋白39g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐92μmol/L，K +4.3mmol/L，Na +140mmol/L，Cl -99mmol/L。
【问题14】患者是否可以出院？ 需注意哪些问题？
思路：患者尿量减少至正常水平，实验室各项检查指标基本正常，病情进入恢复期，可办理出院。 嘱患者回家中应休息1～2 个月，注意补充营养，定期复查肾功、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。
知识点
肾综合征出血热治疗注意事项
1.发热期忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。
2.低血压休克期补液要适量，不宜用全血纠正休克。
3.严格记录24 小时出入量，“量出为入”，根据离子变化情况补液。
4.各期加强消毒隔离，预防继发感染。
5.密切监测病情变化，注意一些严重并发症（腔道大出血、中枢神经系统并发症、心衰肺水肿、ARDS、自发性肾破裂等）的预防和治疗。
6.禁用可能导致肾损害的药物。
【问题15】不典型肾综合征出血热。
思路：近年肾综合征出血热的流行病学及临床表现均出现一定的变化，主要体现在：①流行季节高峰不如以前明显，在冬、春为主的基础上表现为四季散发；②城市、非疫区发患者数逐年增多；③临床症状较以前轻，越期常见；④脏器损害中肝脏、心肌损伤比率上升；⑤肾脏损害的比率降低，且损害程度较以前轻。 由于HFRS 的临床变化，发热超过5 天的误诊率升高。 尤其在综合性医院，专业划分细，导致临床医生对非专业疾病认识不足，往往专注于某系统或脏器的征象，过分依赖某些辅助检查结果，而忘记了对疾病流行病学史的分析，导致对不典型肾综合征出血热的误诊和漏诊。
【问题16】肾综合征出血热的实验室检查。
思路：肾综合征出血热发病早期临床表现缺乏特异性，实验室检查是重要的诊断手段。 除了常规的血、尿、生化学检测指标外，确诊主要依靠血清学及病原学检测。 病原学检测方法包括RT-PCR 法检测HV 基因及基因分型、病毒分离等，因HV 为负链RNA 病毒，病毒的检测需要反转录过程，且患者外周血携带病毒量较少、带毒期短暂，病原学检测阳性率较低，多用于科研；血清学检测方法常采用IgM 捕获ELISA 法（MacELISA）检测HV-IgM 抗体、IgM 捕获法胶体金标记试纸条快速检测IgM 抗体、间接酶联免疫吸附试验检测HV-IgG 抗体，为目前诊断肾综合征出血热的主要辅助检查方法。
（李用国）