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第二节 正常分娩妇女的护理
案例5-2
初产妇，24岁，因妊娠38周，腹部阵痛4小时入院。该产妇因腹痛、担心胎儿能否顺利娩出，出现情绪焦虑。产科检查：骨盆外测量正常，宫高32cm，腹围95cm，胎方位LOA，胎心142次/分，宫缩30～40秒/3～4分钟，阴道检查宫口开大4cm，前羊膜囊膨隆。B超检查BPD9.1cm，羊水指数12.5cm，胎盘成熟度Ⅲ级。
问题：1.该产妇主要的护理诊断/问题？
2.针对诊断/问题采取哪些护理措施？
【临产的诊断及产程分期】
（一）先兆临产
分娩发动之前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产。
1.假临产
特点是宫缩持续时间短（不超过30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。假临产的宫缩可使孕妇产生下腹部不适感，但不能使其宫颈管短缩及宫口扩张。出现假临产时，可以给予镇静剂抑制。
2.胎儿下降感
随分娩临近，多数初孕妇感到上腹部较前舒适，呼吸较前轻快，系胎儿先露部下降进入骨盆入口，子宫底随之下降的缘故。
3.见红
分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离，使局部毛细血管破裂，带来少量血液并与宫颈管内的黏液栓相混后经阴道排出，习称见红。见红是分娩即将开始的比较可靠的征象，若阴道流血超出平时月经量，应考虑妊娠晚期出血，应立即就医。
（二）临产的诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
（三）总产程及产程分期
总产程即分娩全过程，是指从有规律宫缩至胎儿及其附属物娩出的全过程，临产上分为3个阶段：
1.第一产程（宫口扩张期）
从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需11～12小时；经产妇约需6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期）
从宫口开全至胎儿娩出。初产妇约需1～2小时；经产妇约需数分钟，但也有长达1小时者。
3.第三产程（胎盘娩出期）
从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出。约需5～15分钟，不超过30分钟。
【第一产程妇女的护理】
（一）护理评估
1.临床表现
（1）规律宫缩：
产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（约5～6分钟）。随产程进展，持续时间渐长（约50～60秒）且强度逐渐增加，间歇期渐短（约2～3分钟）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或更长，间歇期仅1分钟或稍长。
（2）宫口扩张：
阴道检查可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张，宫口扩张于潜伏期较慢，进入活跃期后加快。当宫口开全（10cm）时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
（3）胎头下降：
是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。定时阴道检查能明确胎头颅骨最低点的位置，并能了解胎方位。
（4）胎膜破裂：
宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前后两部分，胎先露部前面羊水约100ml称前羊水，形成前羊水囊，有助于扩张宫口。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。自然破膜多发生在宫口近开全时。
2.辅助检查
（1）用胎心听诊器、多普勒仪或胎儿监护仪监测。
（2）子宫收缩：通过触诊法或胎儿监护仪监测。
（3）pH试纸检查。如pH值≥7.0时，破膜的可能性大。
3.与疾病相关的健康史
仔细询问此次妊娠经过，过去妊娠史，一般健康状况和家族史。
（1）此次妊娠经过：
包括末次月经和预产期，产前检查、实验室检查及特殊检查的项目结果，妊娠期有否并发症及处理情况。
（2）过去妊娠史：
包括妊娠的次数，是否有合并症，胎儿出生体重，产程及分娩方式，新生儿出生状况。
（3）一般健康状况与家族史：
有否过敏史，有否患内外科疾病，家族中是否有慢性疾病、血液病、遗传性疾病等。
4.心理-社会状况
产妇容易产生焦虑、紧张和急躁情绪。此时的产妇往往担心腹中孩子是否健康，能否顺产，母子是否安全，自己将面临怎样的痛苦，应如何应对，家人能不能陪伴在身边等；同时，新入院的待产妇会产生陌生和孤独感。
（二）护理诊断/问题
1.焦虑
与担心分娩是否顺利、母子能否安全有关。
2.疼痛
与子宫收缩有关。
3.知识缺乏
与缺乏有关分娩知识有关。
（三）预期目标
1.产妇能描述正常分娩过程并主动配合。
2.产妇疼痛程度减轻。
（四）护理措施
1.生命体征测量
第一产程期间，每隔2～4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。血压宫缩时常升高5～10mmHg，间歇时复原，若有异常，酌情增加测量次数并给予相应处理。
2.观察产程进展
（1）子宫收缩：
最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩，持续时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看到宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。
（2）胎心：
产程潜伏期在宫缩间歇期时，应每隔1～2小时听胎心一次；进入活跃期后应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。用胎儿监护仪连续描记胎心曲线，可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，可以动态判断胎儿在宫内的状态。
（3）宫口扩张及先露部下降：
为了直观了解产程，目前多绘制产程图（图5-12），将检查结果及时记录，发现异常尽早处理。产程图横坐标为临产时间（小时），纵坐标为宫口扩张程度（cm），右侧为先露部下降程度（cm），用红色“0”表示宫颈扩张，蓝色“X”表示胎先露部最低点所处的水平，并用红线连接“0”，蓝线连接“X”，所绘成的两条曲线分别为宫口扩张曲线和胎头下降曲线。画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，可以对产程进展情况一目了然。
图5-12 产程图
1）宫口扩张曲线：
将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm，此期扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称活跃期延长。
2）胎头下降曲线：
以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，余依次类推（图5-13）。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为评估分娩难易的有效指标。
图5-13 胎头高低判断
（4）胎膜破裂：
胎膜多在宫口近开全时自然破裂，见羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。
（5）肛门检查
1）目的：
可以了解宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，胎方位及胎头下降程度。
2）时间：
肛门检查简称肛查，应当在宫缩时进行。检查次数不宜过多。一般情况下，宫口扩张＜3cm时，每2～4小时肛查一次；宫口扩张＞3cm时，每1～2小时肛查一次。
3）方法：
产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染，检查者右手食指戴指套蘸润滑油，轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利于食指深入。食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张厘米数。宫口近开全时，仅能摸到一窄边。当宫口开全时，摸不到宫口边缘。未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的前羊膜囊。已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定胎方位。
（6）阴道检查：
严格消毒后进行，能直接触清矢状缝及囟门，确定胎方位和宫口扩张程度。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称已试产4小时产程进展缓慢者。
3.促进舒适
（1）提供良好的环境：
待产室温馨安静，护理人员态度温和、动作轻柔体贴，可以使产妇放松休息。
（2）补充液体和热量：
临产后产妇胃肠功能减弱，加之宫缩引起不适，多不愿意进食，加之临产过程中产妇长时间的呼吸运动及流汗，致使产妇体力消耗并有口渴，因此鼓励产妇在两次宫缩间歇期少量多次饮水、进食，以保证精力和体力充沛。
（3）活动和休息：
宫缩不强且未破膜者，产妇可在室内走动，有助于加速产程进展。
（4）排尿与排便：
鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要时导尿。产妇有便意上厕所时，需有人陪伴。
（5）保持床单元整洁，维持身体舒适：
临产过程中，出汗、见红、羊水经常弄湿并污染产妇的衣服和床单、产垫，护理人员应帮助产妇擦汗，经常更换产垫和床单，大小便后行会阴清洁，以促进产妇舒适并预防感染。
（6）减轻疼痛：
鼓励产妇描述对疼痛感受，产妇家属及助产士陪伴在侧聆听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛，如指导产妇深呼吸等。若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。宫缩间隙期指导产妇放松休息，恢复体力。也可通过音乐、谈话等方法转移产妇注意力，减轻其疼痛的感觉。必要时遵医嘱配合应用镇静剂、麻药等。
4.护理
专人陪伴在产妇身边，向产妇及家属做自我介绍和环境介绍，建立良好护患关系。认真听取产妇对自身情况的叙述及提问，尊重产妇的生活习惯，及时向产妇提供产程进展的信息，宫缩时按摩背部，教会正确呼吸，多给一些安慰和鼓励，消除紧张情绪，可以减轻疼痛，加快产程进展。
（五）结果评价
1.产妇疼痛程度减轻，保持适当的摄入和排泄。
2.产妇能简要描述正常分娩过程及产程如何配合。
3.产妇能适当休息与活动。
【第二产程妇女的护理】
（一）护理评估
1.临床表现
（1）收缩增强：
进入第二产程以后，宫缩增强，持续1分钟或更长，间歇期1～2分钟。胎膜多已自然破裂，若未破膜，应予人工破膜，以利于胎头下降。
（2）胎儿下降娩出：
随着产程进展，当胎头降至骨盆底部时，产妇有排便感，不自主地向下屏气用力。胎头宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。此时会阴极度扩张，产程继续进展，胎头娩出，接着出现复位及外旋转，随之前肩和后肩娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。经产妇的第二产程短，有时仅需几次宫缩即可完成胎头娩出。
2.辅助检查
（1）胎心监测。
（2）宫颈内口探查。
3.与疾病相关的健康史
护理人员需要了解第一产程的经过，持续评估产妇及胎儿宫内情况。
4.心理-社会状况
常担心自己无能力分娩而极度恐慌，若获知胎儿即将娩出，又会信心倍增，希望得到助产者的指导和帮助。
（二）护理诊断/问题
1.焦虑
与缺乏顺利娩出胎儿的信心和担心胎儿健康有关。
2.有受伤的危险
与可能会阴裂伤、新生儿产伤有关。
（三）预期目标
1.产妇情绪稳定，信心增强。
2.产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩全过程。
3.产妇及新生儿没有产伤。
（四）护理措施
1.密切监测胎心
此期宫缩频而强，需5～10分钟听一次胎心，必要时用胎儿监护仪监测。若发现胎心异常，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。
2.指导产妇屏气
宫口开全后指导产妇运用腹压，方法是产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，产妇全身肌肉放松安静休息。宫缩时再作屏气动作，以加速产程进展。若产妇做得好，应及时鼓励。
3.接产准备
初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm宫缩有力时，应将产妇送至产房做好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，用消毒肥皂水纱球擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围（图5-14）。然后用温开水冲掉肥皂水，最后用聚维酮碘消毒。冲洗时，用消毒纱球盖住阴道口，以防冲洗液流入阴道。取出便盆和湿巾，臀下再铺上消毒巾。
图5-14 外阴部擦洗顺序
4.接产
（1）接产要领：
保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口娩出。胎肩娩出时应继续保护会阴。
（2）接产步骤
1）接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时，应向内上方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部协助胎俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。
2）当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。若宫缩强时，嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，仍应注意保护会阴。
3）胎头娩出后，以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
4）胎儿娩出后1～2分钟断扎脐带，在距离根部15～20cm处，用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间剪断脐带。
（五）结果评价
1.产妇对分娩过程中得到的指导和帮助感到满意。
2.产妇积极参与，顺利分娩。
3.产妇和新生儿没有产伤。
【第三产程妇女的护理】
（一）护理评估
1.临床表现
胎儿娩出后，子宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后重新又出现。由于宫腔容积突然缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位剥离。剥离面有出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。
（1）胎盘剥离征象：
①子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；②外露阴道口的一段脐带自行延长；③出现阴道少量流血；④在产妇耻骨联合上方向下轻压子宫下段时，子宫底上升而脐带不回缩。
（2）胎盘剥离及娩出方式：
①胎儿面娩出式：即由胎盘中央先剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘娩出后才有血液流出，此方式临床多见；②母体面娩出式：即胎盘边缘先剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有血液流出后胎盘娩出，此方式临床少见。
2.辅助检查
根据产妇的状况选择必要的检查。
3.与疾病相关的健康史
了解第一、第二产程的经过及有无特殊处理。
4.心理-社会状况
了解产妇是否有分娩后的轻松感，评估产妇及家属对新生儿的性别是否满意，是否接受新生儿。
（二）护理诊断/问题
1.组织灌注不足
与消耗过大和产后失血有关。
2.有父母不称职的危险
与产后疲惫或新生儿性别不理想有关。
（三）预期目标
1.产妇不发生产后出血，及时补液。
2.产妇接受新生儿，并开始亲子互动。
（四）护理措施
1.新生儿护理
（1）清理呼吸道：
用新生儿吸痰器轻轻吸咽部及鼻腔的黏液和羊水，防止发生吸入性肺炎。当确认已吸净而仍未啼哭时，可用手轻轻拍新生儿足底，使其啼哭。若新生儿大声啼哭，面色红润，表示呼吸道已通畅。
（2）Apgar评分：
新生儿Apgar评分8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，喉镜直视下气管内插管给氧。缺氧严重的新生儿，出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至两次评分均≥8分。
（3）脐带处理：
用75%乙醇消毒脐带根部周围，在脐根部用无菌气门芯结扎，在结扎处外0.5cm剪断脐带，挤出残余血液。用聚维酮碘消毒脐带断面，药液不可接触新生儿皮肤，以免皮肤灼伤，必要时双重结扎，断面以无菌纱布覆盖，暴露脐根部利于干燥。处理脐带时，注意新生儿保暖。
（4）新生儿检查及护理：
脐带处理完毕后，要检查身体外观各部位是否正常，记录在新生儿记录上。擦净新生儿足底胎脂，按足印及母亲的拇指印于新生儿病历上，将标记新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的腕带系于新生儿右手腕。将新生儿抱给母亲，让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮。
2.产妇护理
（1）协助胎盘娩出：确定胎盘剥离后，左手按压宫底，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手捧住胎盘，向同一方向旋转并缓慢向外牵拉，使胎膜完全娩出。
（2）检查胎盘胎膜：先检查胎盘母体面，有无胎盘小叶缺损；提起脐带，检查胎膜是否完整，胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。
（3）检查软产道：胎盘娩出后，仔细检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤立即缝合。
（4）预防产后出血。
（5）做好产妇生活护理。
（6）协助母子皮肤接触和早吸吮。
（五）结果评价
1.产妇组织灌流正常，情绪稳定。
2.产妇接受新生儿，积极进行皮肤接触及早吸吮。
【第四产程妇女的护理】
近年有学者提出第四产程这个概念。第四产程是指从产妇胎盘娩出至产后2小时内这段时间，也是产妇容易发生产后出血的重要时段。护士应严密观察产妇的一般情况，监测生命体征变化，检查宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈程度以及会阴伤口情况等，每30分钟记录一次，同时护士应鼓励和协助产妇尽早与新生儿进行皮肤接触、早吸吮。目的是减少产后出血的发生，促进产后康复。
理论与实践
案例5-2中该孕妇存在的护理诊断/问题主要有：焦虑，与担心分娩是否顺利有关；疼痛，与子宫收缩有关；知识缺乏，与缺乏有关分娩知识有关。
给予的护理措施：第一产程给予心理护理，专人陪伴在产妇身边，向产妇及家属做自我介绍和环境介绍，建立良好护患关系。观察生命体征，观察产程进展，促进舒适。减轻疼痛：鼓励产妇描述对疼痛感受，产妇家属及助产士陪伴在侧聆听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛，如指导产妇深呼吸等。若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。宫缩间隙期指导产妇放松休息，恢复体力。也可通过音乐、谈话等方法转移产妇注意力，减轻其疼痛的感觉。必要时遵医嘱配合应用镇静剂、麻药等。给孕妇讲解有关分娩的知识，减少其对分娩产生的焦虑和担心。
相关链接
新产程标准及处理的修订见表5-1
表5-1 新产程标准及处理的修订
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