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第三节 灾难现场的医学救援
灾难的发生可分为超急期、进展期和稳定期。超急期是初发阶段，所有人员都可能面临危险，受到伤害，此时医疗救援人员的职责是在确保自身安全的同时启动应急预案，随时准备救援。进展期时，现场相对安全，伤员大量出现，医疗救援人员的责任是在现场建立医疗救援区，对陆续出现的伤员进行检伤分类和急救处置。进入稳定期，现场基本安定，医疗救援人员的责任是对大批伤员进行快捷、有效的现场救治并合理分流。灾难现场医疗救援的程序包括搜救、评估和检伤分类、现场救治、转运及灾难恢复过程中的防疫、治疗。下面重点介绍伤员的检伤分类、现场救护和转送护理。
一、伤员的检伤分类
灾难医疗救援以全面救护与重点救护相结合为原则，其目的是在短时间内尽可能多地抢救伤员。灾难发生时，急救医疗资源往往十分匮乏，及时、有效的检伤分类对高效率、高质量的灾难救援尤为重要，通过准确的检伤分类将伤员分为不同的优先等级，有利于合理高效地应用医疗救援资源，也是护士重要的工作职责之一。
（一）检伤分类的目的
是将众多的伤员分为不同等级，按伤情的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗救治和梯队顺序后送。其目的是在资源有限的情况下，让尽可能多的伤员获得最佳的治疗效果。
（二）检伤分类的原则
1.优先救治病情危重但有存活希望的伤员。
2.分类时不要在单个伤员身上停留时间过长。
3.分类时只做可稳定伤情而不过多消耗人力的简单处置。
4.对没有存活希望的伤员放弃治疗。
5.有明显感染征象的伤员要及时隔离。
6.在转运过程中对伤员动态评估和再次分类。
需要注意的是，以上仅用于灾难或突发事件现场医疗救援资源不足，无法满足每个伤员的救治需求时，为最大限度地提高伤员存活率而遵循的原则。
（三）检伤分类的等级、标志和救治顺序
在灾难现场检伤分类通常将伤员分为4类，并标以醒目的颜色标志，通常采用红、黄、绿、黑四色系统。
1.第一优先
红色标志。表示紧急治疗。含义：伤情危重，危及生命，生命体征不稳定，需立即给予基本生命支持，并在1小时内转运到确定性医疗单位救治。
2.第二优先
黄色标志。表示延缓治疗。含义：有较重的损伤但伤情相对稳定，此类伤员应急救后优先后送，在4～6小时内得到有效治疗。
3.第三优先
绿色标志。表示轻伤。含义：轻伤员，可以等待治疗；能自己行走的伤员或较小的损伤，不需要立即入院治疗。
4.第四优先
黑色标志。表示伤情过于危重，致命伤。含义：已死亡、没有生还可能性、治疗为时已晚的伤员。
（四）检伤分类方法
1.简明检伤分类与快速急救系统（START）
由美国学者提出，作为院前识别伤员轻重缓急的工具，特别适用于灾难现场分类，是灾难现场最常用的分类方法。通过评估伤员的行走能力、呼吸、循环和意识四方面进行检伤分类。见表2-1。
本法适合在灾难较大，出现较多伤员的场合使用，简单、便捷、准确、检伤人员少等特点，对每名伤员分检时不超过1分钟，已得到国际普遍认可。具体操作见START检伤分类流程图。见图2-1。
2.Jump START
是对START修正后用于灾难现场受伤儿童（1～8岁）检伤分类的方法。分组方法和分类依据与START相似，但基于儿童的特殊生理特点，研究者对分类依据做了调整，包括：①对能行走的轻伤组伤员，强调再次分类。②对开放气道后仍无呼吸的患儿，要检查脉搏，如可触及脉搏，则立即给予5次人工呼吸，并分到红色组；对于无自主呼吸者则分入黑色组。③对有呼吸的患儿，如呼吸频率＜15次/分或＞45次/分，分入红色组。④使用AVPU量表来评估患儿的意识状态，即警觉（alert）、语言（verbal）、疼痛（pain）和无反应（unresponsive），根据患儿对A、V和P的反应或无反应来指导分组。具体操作见流程图。见图2-2。
表2-1 START检伤分类法
图2-1 START分类流程
3.Triage Sieve
将伤员分为优先级1、优先级2、优先级3和无优先级四组。分类依据为自行行走、气道开放、呼吸频率和脉搏，但其生理参数临界值与START不同，如呼吸频率＜10次/分或＞29次/分为异常，脉率＞120次/分为“优先级1”。具体操作见流程。见图2-3。
二、伤员的安置与救护
（一）伤员的安置原则
遵守安全第一的现场伤员安置原则，灾后的伤员可集结到相应安全的区域，优先选择易于搭建临时建筑或帐篷、易于进行救灾活动的安全地域，该区通常离灾难现场有足够的距离，以确保人员安全。可以通过步行、轮椅、担架等辅助设施将伤员运送至安全区域。
图2-2 Jump START分类流程
伤员在检伤分类区经伤情评估和分类后，安置于伤员治疗区，治疗区一般设在比较安全的建筑物或帐篷内。具体实施中应该根据伤员人数、灾难现场环境、场地大小、医疗救援人力、物力资源等情况酌情设立几个特定功能分区。对不同级别的伤员进行分区和分级处理，有利于提高抢救效率，避免出现混乱情况。如果伤员人数不多，治疗区可与检伤分类区合并，以减少对伤员的搬动。如果人数较多，则应独立分区设置，以免空间不够而互相干扰。如果人数众多，则还要将分区细分为轻、重和危重区，可更有效地运用人力，提高抢救效率。对于重伤和危重组伤员，应再次进行病情评估和二次分类。并根据分类结果将伤员转送至确定性的医疗单位，按检伤分类的结果处理伤员，先处理红色组（危及生命者），其次处理黄色组（重伤），再处理绿色组（轻伤），明显死亡或是尸体应留在最后处理。如果死亡者较多，可在较隐蔽处设临时太平间，注意一定要有专人看守，以免尸体被任意翻动或遗物遭窃。
图2-3 Triage Sieve分类流程
（二）伤员的现场救护原则
1.现场救护的原则与范围
灾难现场救护的目的是挽救生命，减轻伤残。其救治原则应遵循先救命后治伤，先重伤后轻伤；抢救先于诊断，先救“生”再救“人”的原则。
（1）具体救治原则：
①先复后固：先进行心肺复苏，再固定骨折。②先止后包：大出血时先采取一切办法止血，再消毒创口进行包扎。③先重后轻：优先抢救危重伤员，后抢救轻伤员。④先救后送：对生命体征不稳定者，转运途中可能有危险，应先抢救再后送。⑤急救与呼救并重：批量伤员，紧急救治的同时，呼唤支援。⑥搬运：搬运过程中要随时注意观察伤员的伤情变化。
（2）现场救护的范围：
①对呼吸、心搏骤停的伤员，立即进行初级心肺复苏。②对昏迷伤员，安置合适体位，保持呼吸道通畅，防窒息。③对张力性气胸伤员，用带有单向引流管的粗针头穿刺排气。④对活动性出血的伤员，采取有效止血措施。⑤对有伤口的伤员行有效包扎，对疑有骨折的伤员进行临时固定，对肠膨出、脑膨出的伤员行保护性包扎，对开放性气胸者做封闭包扎。⑥对休克或有休克先兆的伤员行抗休克治疗。⑦对有明显疼痛的伤员，给予止痛药。⑧对大面积烧伤伤员，给予创面保护。⑨对伤口污染严重者，给予抗菌药物，防治感染。⑩对中毒的伤员，及时注射解毒药或给予排毒素处理。
2.现场救护的程序
①根据灾难现场伤员的情况，协助医生对伤员的伤情进行初步评估，迅速判断伤情。②现场救治的主要内容：维持伤者呼吸道通畅，及时清除异物，解除呼吸道梗阻，可使用口咽通气道；对呼吸障碍或呼吸停止者进行人工呼吸、气管插管；对发生心搏骤停者实施心肺复苏；对意识丧失者采取侧卧位，防止窒息；固定骨折肢体；迅速止血；对低血容量伤者及时补充血容量。③稳定伤员的情绪，减轻或消除强烈刺激对其造成的心理反应。
三、伤员的转送
在灾难救援现场，除根据损伤机制、类型对受伤人员进行现场检伤、分类与处置外，还需要对大量伤员进行搬运、转送。由于受灾现场地形复杂、环境恶劣、次生灾难发生概率大、医疗资源及医务人员缺乏，致使大量现代化转运工具无法展开工作。因此，护士需做好转送前的准备、转送中的护理和转送后的交接工作，对于保障伤员的安全、减轻痛苦、预防和减少并发症、提高救治效果具有十分重要的意义。
（一）转送前救护要点
1.转送指征和时机
（1）转送伤员时，对抢救现场、转送路途中的安全，派专人进行评估，及时清除潜在危险因素，确保转运安全。
（2）根据患者病情和搬运经过通道的情况决定搬运的方法和体位。
（3）转送指征：符合以下条件之一者可转送。①应在现场实施的救治措施都已完成，如出血伤口的止血、包扎和骨折的临时固定等。②确保伤员不会因搬动和转送而使伤情恶化甚至危及生命。
（4）暂缓转送指征：有以下情况之一者应暂缓转送。①病情不稳定，如出血未完全控制、休克未纠正、骨折未妥善固定等。②颅脑外伤疑有颅内高压、可能发生脑疝者。③颈髓损伤有呼吸功能障碍者。④心、肺等重要器官功能衰竭者。
2.伤员转送前的准备
①做好必要的医疗处置，严格掌握转送的指征，确保转送途中伤员的生命安全。②准备好转送工具和监护、急救设备及药品。③转送前对每一位伤员进行全面评估和处理，注意保护伤口。④做好伤员情况登记和伤情标记，并准备好相关医疗文件。
（二）不同工具转送的途中救护要点
1.担架转送伤员的护理
（1）担架搬运时一般患者脚向前，头向后，医务人员应在担架的后侧，以利于观察病情，如有意外情况，随时停下进行处理。伤员一旦上了担架，不要轻易更换，以免增加伤员不必要的损伤和痛苦。
（2）妥善系好固定带，行进过程中担架要平稳，防止颠簸。在上、下坡时，要使担架保持水平状态，注意防止伤员从担架上跌落。
（3）对清醒患者，要表明身份，消除伤员对救护人员的紧张、焦虑情绪。
（4）移离担架时，先抬起伤员，再移至床上，切忌拖拉而造成皮肤擦伤。
（5）应注意以下问题：①必须先急救，妥善处理后才能搬动。②运送时尽可能不摇动伤员的身体。③在人员、器材未准备完好时，切忌随意搬动。④昏迷者的转运，最为重要的是保持呼吸道通畅，要随时观察伤者，防止误吸发生。
2.卫生车辆转送伤员的护理
（1）对汽车或列车车厢统一编号，备好各种物资、器械、药材、护理用具和医疗文件等。
（2）根据伤病情及有无晕车史等，遵医嘱给予止痛、止血、镇静、防晕车等药物。
（3）将出血、骨折、截瘫、昏迷等重伤员安排在下铺，每台车或每节车厢安排1～2名轻伤员，协助观察和照顾重伤员。安置合理体位，防坠床。
（4）加强病情观察，保证途中治疗护理工作。
（5）安排危重伤员先下车，清点伤员总数，了解重伤员伤情，做好交接。
3.卫生船转送伤员的护理
（1）为伤员创造良好的转运环境，晕船者预先口服茶苯海明（乘晕宁），伤员因晕船所致呕吐应及时清理干净，并将头转向一侧，防止窒息发生。
（2）使用固定带将伤员妥善固定于舱位上。
（3）保持自身平衡，妥善实施护理操作。
（4）病情观察及其他护理措施同陆路转送的护理。
4.空运伤员的护理
（1）伤员的位置应合理摆放，大型运输机中伤员可横放两排，中间留出过道，休克者应头部朝向机尾。若为直升机，伤员应从上至下逐层安置担架，重伤员应安置在最下层。
（2）空中温度和湿度均较低，对气管切开者应用雾化器、加湿器等湿化空气，或者定时给予气管内滴入等渗盐水。对使用气管插管者，应减少气囊中注入的空气量，或者改用盐水充填，以免在高空中因气囊过度膨胀压迫气管黏膜而造成缺血性坏死。
（3）外伤致脑脊液漏者，因气压低漏出量会增加，需用多层无菌纱布保护，及时更换敷料，预防逆行感染，中等以上气胸或开放性气胸者，空运前应反复抽气，或做好胸腔闭式引流，使气体减少至最低限度。
（4）其他护理工作同陆路转送的护理。