女性，50岁。主因“左耳间断流脓伴听力下降10年，加重3年”就诊。

诊疗思维：首先考虑外、中耳常见感染性疾病，还应考虑中、外耳良恶性肿瘤（继发感染）以及特殊性感染等。

知识点

临床思维：

1.长期反复耳溢液伴听力下降是慢性化脓性中耳炎的典型表现，应主要围绕该疾病的临床症状进行问诊。不能除外其他疾病以及中耳炎颅内、外并发症的可能，应针对性询问有意义的阴性症状加以排除。

2.问诊要点

（1）耳道流脓时间和诱因，加重及缓解因素，脓液性状，有无臭味等。

（2）是否听力下降及其发生的时间和程度。

（3）伴发症状或有意义的阴性症状：是否伴有眩晕和面瘫等症状，其与耳流脓侧别及发作时间上是否存在联系。

（4）既往诊疗经过，以及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有糖尿病、心脑血管疾病、外伤或手术史、传染病史等，这对诊治方案的制订有意义。

临床思维：首先应重点检查鼓膜像，注意鼓膜是否有穿孔，特别注意穿孔部位和大小（可协助判断中耳炎是否伴有胆脂瘤），注意残余鼓膜（有无钙化）、鼓室内黏膜情况及分泌物性状，是否存在肉芽或息肉，外耳道或上鼓室外侧骨壁是否有塌陷或破坏等。此外，还应注意乳突外侧壁皮肤是否有隆起，充血及压痛。注意检查面肌的静态与动态对称性，排除面神经受损情况。

临床思维：结合病史及专科查体，慢性化脓性中耳炎诊断的可能性大大增加，此时，颞骨高分辨率CT是最有效的诊断方法。它能够清晰地显示耳部及其邻近组织的精细解剖结构，对耳部先天畸形、外伤、各种中耳炎症及某些耳源性颅内并发症、肿瘤等具有较高诊断价值，对制订手术方案也具有重要的指导意义。

临床思维：音叉试验及纯音测听是一种主观测听，可了解耳聋性质和程度，有助于治疗方案制订及疗效评估。声导抗包括咽鼓管功能试验，后者对手术适应证的选择及预后评估有指导意义。

临床思维：音叉试验及纯音测听均提示为传导性耳聋，听力损失程度为轻中度。通常气骨导差超过30dB即应怀疑听骨链存在问题，提示如果条件允许，有可能通过手术进行听力重建；如果条件不允许，也可先封闭鼓室，考虑二期听力重建手术以提高听力。

诊疗思维：根据患者病史左耳长期反复流脓伴听力下降，查体发现左耳鼓膜紧张部大穿孔，纯音听阈检查提示传导性听力损失，颞骨高分辨率CT提示左耳上鼓室及鼓窦高密度影，无骨质破坏。同时未发现中耳恶性病变和结核性中耳炎的临床证据，慢性化脓性中耳炎的诊断比较明确。

临床思维：慢性化脓性中耳炎的常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，铜绿假单胞菌次之，其他较常见致病菌变形杆菌、表皮葡萄糖球菌、克雷伯杆菌等。

本病主要病因：①急性化脓性中耳炎未恰当而彻底的治疗，迁延为慢性；②急性坏死性中耳炎病变深达骨膜骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性；③全身或局部抵抗力下降；④鼻部和咽部的慢性病变。

临床思维：

本病应与以下几种疾病进行鉴别：

（1）伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎：见相关章节。

（2）慢性鼓膜炎：耳内流脓、鼓膜上有颗粒状肉芽，但无穿孔及明显听力下降，颞骨CT显示鼓室及乳突正常。

（3）中耳癌：好发于中年以上患者。大多有患耳长期流脓史，近期有耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。检查时可见鼓室内有新生物，有接触性出血。早期即可出现面瘫，晚期可有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经受损表现。颞骨CT提示骨质破坏，新生物活检可确诊。

（4）结核性中耳炎：起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损害明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT提示鼓室及乳突常有骨质破坏区及死骨。肺部或其他部位有结核病灶。肉芽病检可确诊。

知识点

临床思维：患者慢性化脓性中耳炎的诊断较明确，现已经干耳2个月，鼓膜紧张部大穿孔，患者要求改善听力，应收入病房，进一步行术前检查，制订和实施手术治疗方案。

临床思维：治疗原则：控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。局部用药：①抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液：0.3%氧氟沙星滴耳剂，用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时。②酒精或甘油制剂：3%～4%硼酸甘油，3%～4%硼酸酒精等，适用于脓液少，鼓室潮湿时。③粉剂：硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少，或乳突术后换药。

知识点

临床思维：手术治疗原则：彻底清除病灶（影响传音结构的炎性病灶）；注意保护中耳和内耳的结构；完壁式乳突手术要保证咽鼓管和鼓窦通气，开放式乳突手术要解决中耳引流；重建中耳传音功能。

临床思维：①向患者及其家属介绍病情，强调手术的必要性及目的：慢性化脓性中耳炎易导致严重的颅内外并发症，因此手术有必要性，目的是清除病灶、干耳及提高听力，但强调术后有可能因清除病变而导致听力下降及耳鸣，甚至是严重不可逆的听力下降；②向患者简要介绍术者、手术方案、大致时间；③交代术中及手术后可能出现的各种并发症、表现及其处理，包括面瘫、出血（乙状窦、乳突导静脉、颞浅动脉损伤）、化脓性耳廓软骨膜炎、脑脊液漏、严重眩晕、听力下降、移植物坏死、耳鸣、术后复发、术腔反复感染流脓需再次手术、伴发中耳癌的可能；④介绍术后恢复过程，强调术后可能会出现一过性的各种不适，术后换药和康复时间可能比较长，使患者有一定的心理预期；⑤其他需要交代的事项并合理解答患者提问。

手术情况：本例患者术中行完璧式乳突根治。耳后沟切口，开放鼓窦，见乳突呈板障型，乳突、鼓窦、鼓室引流通道有淡粉色肉芽组织及水肿的黏膜，行乳突轮廓化，清除乳突、鼓窦、鼓室通道病变组织；开放上鼓室，见上鼓室内肉芽组织，清除病变组织，探查面神经水平段骨管完整。于耳道后壁、距鼓环1cm处切开外耳道皮肤，暴露鼓膜，见鼓膜紧张部大穿孔，中耳腔内有少许黏性分泌物，鼓膜残留边缘增厚，于穿孔边缘造植入床，将外耳道后壁皮瓣及残留鼓环翻向前下方，探查听骨链完整，镫骨形态正常，锤砧骨周围纤维组织粘连带，分离粘连带，检查听骨链活动好，圆窗反射存在。自切口取颞肌筋膜封闭鼓室，修补鼓膜。缝合切口，耳道内放置浸有抗生素的明胶海绵及碘仿纱块，耳部敷料加压包扎。将术中取出标本送病理。

临床思维：中耳乳突手术行听力重建的基本条件包括有较好的实用骨导听阈，一定空间的含气中耳腔，咽鼓管功能正常，中耳腔黏膜正常或接近正常，有可用的残余听骨链，如活动正常的残余镫骨或镫骨底板，以及病灶被彻底清除。

临床思维：面神经深在颞骨内走行，易损伤，而一旦损伤将严重影响容貌，对患者心理打击很大，极易引发医疗纠纷，故中耳乳突手术首要注意避免损伤面神经。其关键在于准确辨别鼓室及乳突各种相对固定的标志，如外半规管隆突、砧骨窝、匙突等，根据这些标志与面神经各段的空间位置定位面神经走行，特别注意面神经畸形的可能。术中应常规使用面神经检测仪，可准确判断面神经位置，但不能绝对依赖仪器，对面神经解剖的透彻理解以及扎实的手术技术始终是避免面神经损伤最重要的因素。在使用电钻时应注意沿面神经走行方向分层磨除骨质，并注水降温。如果术中出现面神经损伤，应视情况将面神经骨管及鞘膜打开，充分开放减压，如面神经连续性中断，应行面神经吻合、移植、舌下神经-面神经吻合术，术后静脉给予营养神经、激素等治疗。

术中避免过分触动听骨链而导致的感音神经性耳聋及耳鸣：①如果听骨链有粘连，首先处理砧镫关节，然后处理其余听骨；②在处理卵圆窗周围病变时，选用合适的吸引器管，同调整合适的吸引负压；③清理附着于镫骨上的软组织时，另一只手用45°0.5mm小钩针固定镫骨。

临床思维：中耳乳突术后，除注意观察患者基本生命体征、意识状态以外，还应注意观察是否有面瘫，眩晕，脑脊液鼻漏、严重耳鸣等症状的发生；局部应注意耳部敷料渗出情况，耳部切口愈合情况，耳道上皮及移植筋膜有无坏死感染。反复行韦伯试验判断术耳是否发生感音神经性耳聋。

临床思维：对于听力重建者，术后头两天通常会觉听力有所提高，但随后可能会出现听力下降的情况，多是由于耳道填塞物因被渗出物浸透膨胀，阻碍声音传导所致。此外，中耳乳突术后通常会一过性切口疼痛，耳闷，耳鸣，头晕等不适感，多会在拆除绷带及撤除耳内纱条后明显缓解。如果出现迟发型周围性面瘫，则要考虑面神经受压或受感染，除撤除耳道内填塞物外，给予积极的抗炎、营养神经和激素治疗；如果出现明显的眩晕、恶心、呕吐，则考虑迷路炎的可能，给予抗炎对症处理；如果听力重建者，韦伯试验由偏向患侧变为居中或偏向对侧，则考虑发生感音神经性耳聋的可能，应积极及时治疗。

临床思维：患者于乳突术后2～3天撤除头部绷带，如果病情稳定，没有明显眩晕、面瘫、耳痛等术后并发症表现，此时可以出院。

术后规律的换药对康复非常重要。嘱患者于术后7天后拆线，10天左右复查，撤除耳内碘仿纱条及明胶海绵，予以抗生素滴耳剂滴耳。并每2周复査1～2次，然后于3个月、6个月、1年复查（如果是开放式乳突手术，通常术腔完全上皮化愈合约需1～3个月）。根据需要复查纯音测听，一般为抽出耳道填塞物后、术后1、3、6、12个月。