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第七章 中耳炎性疾病
第一节 分泌性中耳炎
疾病概要
分泌性中耳炎（secretory otitismedia）亦称渗出性中耳炎，是以中耳积液（包括浆液、黏液、浆-黏液，而非血性或脑脊液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。本病冬、春季多见，小儿及成人均可发病；以2～5岁儿童多见，是导致儿童听力下降常见的原因之一。
【主诉】
女性，6岁。主因“双耳听力下降伴耳闷胀感6个月，加重1周”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑中耳常见非感染性疾病，还应考虑中、外耳良恶性肿瘤（继发感染）以及特殊性感染等。其中，分泌性中耳炎的可能性比较大。
知识点
分泌性中耳炎的主要症状
听力下降：急性分泌性中耳炎发病前大多有感冒病史，之后出现耳痛听力下降，可伴有自听增强感。慢性分泌性中耳炎起病隐匿。耳聋严重程度常有波动。小儿多无听力下降主诉，表现为言语发育延迟、对父母呼唤不理睬，看电视时要求音量过大。
耳痛：急性发作可有耳痛，疼痛可重可轻。慢性者无耳痛。
耳闷胀感：多见于成年人，按压耳屏或捏鼻鼓气，耳闷胀感可暂时得以减轻。
耳鸣：可出现间歇性，如“噼啪”声或低调“轰轰”声。头部运动或打呵欠、擤鼻涕时，耳内可出现气过水声。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？
临床思维：听力下降及耳闷胀感是分泌性中耳炎的典型表现，应主要围绕该疾病的临床症状进行问诊。问诊要点应包括：①听力下降及耳闷胀感侧别、诱因、发生时间和程度、加重及缓解因素。②与化脓性中耳炎鉴别，有无耳道流脓等。③既往诊疗经过，以及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有外伤及手术史、传染病史等，这对诊治方案的制订有意义。成年患者应注意寻找病因，如鼻咽部、侧颅底占位可能；小儿应重点询问是否有睡眠打鼾、张口呼吸、反复鼻塞流涕、反复咽痛发热，以排除腺样体、扁桃体等邻近组织器官疾病。
病史问诊：患儿于6个月前一次“感冒”后出现双侧耳听力下降伴耳内闷胀感，无发热、耳痛，自服“抗感冒药”后无明显好转。近1周来患儿母亲自述有时患儿出现呼之不应，看电视时声音高于正常；病程中患儿夜间睡眠中偶有打鼾、张口呼吸；无憋气及憋醒。既往：自幼体弱经常“感冒”，无其他系统性疾病，无结核病史、耳部手术外伤史，无耳聋家族史。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：应重点检查鼓膜，注意鼓膜光泽是否正常，有无穿孔，鼓室内是否可见积液征，咽鼓管吹张时是否存在气泡增多、移位，鼓膜活动情况等。其次应注意口腔、鼻腔及鼻咽部有无导致咽鼓管阻塞及功能不良的原因，如腺样体肥大、鼻咽部肿物等；有无耳部及鼻咽部放疗史。
专科查体：双耳廓无畸形，双侧外耳道通畅，干净；乳突区无红肿及压痛；耳内镜检查（图7-1）：双耳鼓膜完整，明显内陷，呈琥珀色，透过鼓膜可见鼓室内积液，捏鼻鼓气时未见气泡影；双侧面神经功能正常；双下鼻甲暗红、肥大，麻黄碱收缩欠佳，中鼻道有少许黏性分泌物，嗅裂清洁。口咽部黏膜无充血，双侧扁桃体不大，无充血。间接鼻咽镜检查配合差，鼻咽部无法暴露。
图7-1 耳内镜图片
双耳鼓膜完整明显内陷，呈琥珀色，鼓室内可见积液
【辅助检查】
问题：结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
临床思维：结合病史及专科查体，分泌性中耳炎诊断的可能性大，需进行下列辅助检查：
（1）鼓气耳镜：对儿童分泌性中耳炎诊断的敏感度和特异度最高，其敏感度可达到93.8%，特异度可达80.5%。为此，鼓气耳镜检查被认为是分泌性中耳炎诊断的金标准。
（2）音叉试验及纯音测听：是一种主观测听，可了解耳聋性质和程度，有助于治疗方案制订及疗效评估。
（3）鼓室导抗图：对于本病诊断具有重要意义：平坦型（B型）为分泌性中耳炎典型曲线，其诊断符合率为88%。
如患儿有夜间睡眠打鼾、张口呼吸，反复鼻塞等症状，应行鼻内镜、鼻咽侧位片等影像学检查，以除外是否有鼻腔、鼻咽部占位性病变。
辅助检查结果：纯音测听（图7-2）：双耳传导性耳聋，右耳平均气骨导差约为45dBHL，左耳平均气骨导差约为33dBHL。声导抗检查（图7-3）：双侧鼓室曲线呈“B”型曲线。
图7-2 纯音测听图
双耳传导性听力下降
图7-3 鼓室曲线图
双耳呈“B”型曲线
【诊断】
问题1：本病例的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊疗思维：根据患者长期耳闷、听力下降的病史，查体发现双侧鼓室积液征，结合纯音听阈检查提示传导性听力损失，声导抗测试呈“B”型曲线，且未发现中耳恶性病变和鼻咽部肿瘤的临床证据，因此分泌性中耳炎（双侧）的诊断比较明确。
问题2：分泌性中耳炎的发病原因及致病机制有哪些？
临床思维：分泌性中耳炎形成的确切机制尚不清楚，发病机制主要为中耳通气功能障碍导致鼓室负压。咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素导致鼓室负压，形成鼓室积液。
知识点
分泌性中耳炎的发病原因 
【鉴别诊断】
问题：除分泌性中耳炎外，本病例还应与哪些疾病进行鉴别？
临床思维：本病应与以下疾病进行鉴别：
（1）急性中耳炎：主要表现为耳痛（鼓膜穿孔前剧烈搏动性跳痛或刺痛，鼓膜穿孔后耳痛减轻），听力减退及耳鸣，流脓，全身症状明显；耳镜检查（穿孔前鼓膜松弛部充血继而弥漫性充血、肿胀、向外膨出；穿孔甚小，不易看清，有搏动性亮点），耳部触诊（乳突部压痛，鼓窦区明显）。
（2）脑脊液耳漏：颞骨骨折并脑脊液耳漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎临床表现。先天性颅骨或内耳畸形（如Mondini畸形）患者，可伴脑脊液耳漏。根据头部外伤史或先天性感音神经性耳聋病史，鼓室积液的实验室检查结果，以及颞骨X线片、颞骨CT扫描可资鉴别。
此外，还需要与外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿以及粘连性中耳炎相鉴别。
【治疗方案】
问题1：患者下一步应当如何处理？
临床思维：本例患者分泌性中耳炎的诊断较明确，且患者病史较长、门诊使用药物保守治疗无效，纯音测听提示双耳中度听力损失，因此应采取手术治疗。
问题2：本病治疗原则是什么？该例患者应如何选择治疗方式？
临床思维：分泌性中耳炎治疗原则：清除病灶、鼓室通气和引流。治疗方案的选择应根据病程、中耳积液性质、患者年龄以及听力下降的情况等因素综合考虑。原则上，对于鼓室积液不甚黏稠者，首选非手术治疗，期间可配合应用鼓膜穿刺，病情未见好转者、听力损失加重者或鼓室积液黏稠者，可加做鼓膜切开及置管。故本病例拟订手术方案为全麻下“鼓膜切开置管术”。腺样体和（或）扁桃体切除是分泌性中耳炎治疗的一种治疗措施，如患儿腺样体肥大和（或）伴有慢性扁桃体炎，应一并切除。
问题3：术前交代的主要内容有什么？
临床思维：①要向患者及其家属介绍病情，强调手术必要性。②要向患者简要介绍术者、手术方案、大致时间。③交代术中及手术后可能出现的各种并发症、表现及其处理，包括鼓膜穿孔长期不愈合、鼓室硬化等。出血、严重眩晕、听力下降、耳鸣、术后鼓室通气管脱出及复发，需要再次手术。④介绍术后恢复过程及置管时间（6～12个月），强调术后可能会出现一过性的各种不适，术后康复时间可能比较长，使患者有一定的心理预期。⑤其他需要交代的事项并合理解答患者提问。
住院期间检查及治疗：入院后完成术前常规检查，包括：血常规、尿常规、便常规、血生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）、凝血功能、输血八项（乙肝、梅毒、艾滋病及丙肝相关抗体等）、血型、胸部X线平片、心电图。各项检查结果未见异常。临床诊断：分泌性中耳炎（双侧）。充分准备后于全麻下行双耳鼓膜切开置管术。电子纤维鼻咽喉镜检查：鼻咽部淋巴组织增生，压迫双侧咽鼓管圆枕（图7-4）。
图7-4 电子纤维鼻咽喉镜检查
白色箭头为鼻咽部淋巴组织；黑色箭头为咽鼓管圆枕
【术中要点】
问题：术中需要注意避免的并发症是什么？发生后如何处理？
临床思维：常见并发症包括：①通气管坠入鼓室，多因手术切口过大，清洁分泌物时不慎所致，取出即可；②鼓膜置管时，听骨链损伤，通常鼓膜置管术于鼓膜前下或后下方，避免损伤听骨链，切忌在鼓膜后上象限切开鼓膜，以避免感音神经性耳聋；③损伤颈静脉球，在鼓膜切开置管前，应仔细检查鼓膜，暴露的颈静脉球，是容易识别的。有可疑征象者，应暂缓置管，先行颞骨CT检查以助鉴别。如遇此情况须立即停止手术，填塞压迫止血。
术后情况：患者术后按鼓膜切开置管术后护理常规，给予对症治疗，恢复顺利。术后无发热，无鼻漏，无明显头晕，无口角歪斜、闭目露白。患儿于术后自觉听力改善，术后2天内，自觉夜间睡眠时双耳有少许淡黄色清亮分泌物流出。局部情况：双侧外耳道内可见少许透明干痂，鼓室通气管在位、通畅。
【出院随访】
问题：鼓膜置管术后何时可以出院？出院后应注意些什么？
临床思维：患者于鼓膜置管术后1～2天患者无发热、检查耳道内有无分泌物、鼓膜通气管在位通畅，此时可以出院。嘱患者定期随诊复查，预防通气管脱出或阻塞。通气引流管，可视病情放置3～6个月或1～2年后再取出。注意预防感染，保持耳道内干燥、耳内禁止进水，鼻腔可使用收敛性消炎滴鼻剂（如复方呋喃西林滴鼻剂）；若中耳有感染，可滴消炎药；并适当使用抗生素。
出院后情况
本例患者出院后定期复查，恢复顺利，未发生面瘫、眩晕、听力下降等，于术后1个半月左右，无脓性分泌物，复查鼓膜通气管在位、通畅。家属述患儿自觉听力较术前改善。继续随诊观察，定期预防感冒。
小结
对于分泌性中耳炎的患儿，听力状况的测试评估是很重要的。结合听力下降病史、鼓膜情况、鼓室导抗图和（或）平均听阈综合判断中耳积液有较高的敏感度。对于就诊时伴有明确听力下降病史的患儿，首先进行耳科的常规检查并做声导抗和听力测试。若存在传导性听力异常和B型鼓室导抗图，综合评价存在中耳积液。经保守治疗无效时，则行鼓膜切开或置管术。
（高志强）